呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理对策
呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理对策
【摘要】目的：探讨呼吸机相关性肺炎发生的原因及相应的护理对策。方法：对我院实施机械通气的53例患者的病历资料作回顾性分析。结果：呼吸机相关性肺炎的发生与空气因素、患者年龄、患者身体条件、呼吸道防御机制、口腔护理等因素有着密切的关系。结论：加强无菌操作，加强人工气道护理及口腔护理，做好呼吸机管道的消毒对降低呼吸机相关性肺炎的发生率有重要的意义。
【关键词】呼吸机相关性肺炎；因素分析；护理对策
机械通气是抢救严重呼吸衰竭患者的生命、改善患者呼吸功能的主要措施，呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是机械通气过程中常见的并发症，患者一旦发生VAP，容易造成脱机困难，严重者甚至威胁患者的生命。本研究对53例发生VAP患者的病历资料进行回顾性分析，找出与VAP有关的危险因素，并提出相应的护理对策，现将具体报告如下。
1.临床资料
病例选自我院2011年9月至2012年9月收治的139例机械通气48h以上患者，其中有53例患者发生VAP，男38例，女15例，年龄为 32~75岁，平均年龄为58.3岁，其中50岁以上患者为40例，占例数的75.5%，所有病例均符合中华医学会呼吸病学分会关于VAP的诊断标准：①肺炎发生于呼吸机机械通气48h以上；②肺部听诊可闻湿罗音；③胸部X线检查显示肺内出现新的浸润灶。同时具有以下条件之一：a.发热，体温≥38℃；气管内出现大量脓性分泌物，且分泌物中分离出致病菌；白细胞计数＞10. 0*109/L或＜4.0*109/L。
2.VAP相关因素分析
空气因素。由于重症监护室内的患者多，并且病情比较严重，患者不能离开病房，这给病房内的空气消毒带来了难度，同时，医护人员在治疗与护理过程中的走动，也增加了病房中的空气污染，致病菌数量增加，导致VAP发生。
宿主因素。患者年龄较大，在我院发生呼吸机相关性肺炎的53例患者中，有40例在50岁以上。由于患者自身基础条件较差，在呼吸衰竭并有程度不同的心功能不全的情况下，气道阻力增加，发热、躁动等，消耗多，再加上患者有吞咽困难、呼吸急促等症状，使食物摄入量减少，营养失调，导致整体免疫力和抵抗力下降，抵御细菌入侵的功能低下[1]。
呼吸道防御功能受损。由于机械通气时，气道对外开放，而且气管插管时对呼吸道粘膜的压迫导致气道粘膜损伤，使其屏障作用下降，另外插管过程中会提高细菌进入下呼吸道的概率，引起肺部感染。
胃内容物反流误吸。胃肠道是革兰氏杆菌的主要定植场所，大约有1/2的医院内获得性肺炎是由肠道杆菌引起的。一些有意识障碍或昏迷不醒的患者不能经口进食，因此往往需要进行鼻饲。而患者鼻饲时，因放置胃管刺激咽部，从而影响了食道管下段括约肌的关闭，很容易造成误吸和反流，使胃部的细菌进入到下呼吸道，引起肺部感染[2]。
口腔护理不当。患者咽喉、口腔部位的分泌物是是进入下呼吸道重要的污染源，因此，对患者口腔的护理非常重要。对于气管切开的患者，实施口腔护理相对容易，但是对气管插管的患者，护理人员往往因为担心导管脱出，往往不能很彻底、仔细地实施口腔护理，这给病菌的滋生提供了有利条件。
3.VAP护理对策
（1）加强病室的环境管理。严格执行病房管理制度和探视制度，进入病房内要换鞋，戴口罩、帽子，并尽可能较少探视陪护人员。确保病房内空气清新湿润，室内温度调节在18~22℃。做好病房内的消毒工作，室内每天使用紫外线空气照射2次，用含氯的消毒剂擦拭床栏、墙壁、地面等，医护人员在接触呼吸机或患者前后都应按“六步法”洗手，在患者因转科、出院或死亡等离开病房后，要做好终末消毒工作。
（2）增强患者机体免疫力。加强对患者的营养支持，选择合适的营养液，采用静脉滴注的方式，缓慢均衡滴入，在患者稳定期间，通过鼻饲管注入流体食物。如果患者可经口进食，则鼓励其自行进食，患者每日饮水量应达2500ml以上，控制钠盐摄入量，多进食容易消化、高蛋白的食物，如鱼类，还有新鲜的蔬菜、水果，确保体内能量的平衡，提高机体免疫力和抵抗力。
（3）合理进行呼吸道的温热湿化。上呼吸道黏膜是调节空气温湿度的重要部位。人工气道建立后，改变了正常的呼吸通道，原有的温热湿化功能也消失，加上气道内失水量明显增多，导致分泌物粘稠干结，气道阻塞。因此，在机械通气时，应当充分运用呼吸机的蒸湿发生器，将患者吸入的空气进行湿化、加温，使气体温度与体温水平一致，并使气体湿度达到维持纤毛-粘液的正常活动，防止因呼吸道内水分缺失导致的分泌物粘稠干结[3]。建议将温度调节在28~32℃为宜。
（4）控制胃内容物的误吸反流。长时间的平躺卧位是胃内容物反流造误吸的主要因素之一，如果留置胃管内有大量内容物，也容易引起反流。因此，护理人员在对患者进行鼻饲前，应先对患者行拍背、吸痰等，对于可以移位的患者，将床头抬高30度以上，能够有效地减少或防止反流误吸，减少胃肠道病菌的逆向定植，预防肺部感染。
（5）口腔护理。应每日对患者实施口腔护理，选择合适的口腔护理液。对于长期机械通气的患者，应每周做常规的口腔部和咽喉部痰液的细菌培养，根据不同患者的具体药敏试验结果选择合适的抗菌素。在患者口腔分泌物较多时，应先行抽吸再清洁口腔。对昏迷患者行口腔护理时，应使患者头偏向一侧，避免漱口水流到呼吸道内。
（6）尽早脱机，缩短机械通气时间。大多数重症患者伴有基础疾病多、意识障碍、肺部感染等，增加了脱机的难度，但机械通气的时间越长，越容易发生呼吸机相关性肺炎。因此，护理人员要加强心理护理干预，做好脱机前的健康宣教，减少患者对呼吸机的依赖心理，运用心理暗示或诱导的方式，实行间断停机；在患者脱离呼吸机时，要密切观察患者的各项指标，按照患者的病情变化和氧饱和度调节氧流量。
【参考文献】
[1]许慧.呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理措施[J].中国现代药物应用.2010,7(11):26.
[2]李玉珍.呼吸机相关性肺炎的常见原因与护理[J].齐齐哈尔医学院学报.2011,9(02):42.
[3]孙彩霞.ICU呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理对策[J].中华医院感染学杂志.2013,4(05):59.
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