一、医院基本情况介绍
衢州市柯城区人民医院(浙江省肿瘤医院衢州分院)是一家二级甲等综合性医院,非营利性医疗机构,是柯城区医疗、急救、教学、科研及业务指导中心,浙江省一卡通、衢州地区各级医疗保险定点医院。医院是全国第三家,浙江省首家通过第五版JCI医院评审标准认证的二级综合性医院。医院是浙江省肿瘤医院衢州分院,浙医一院协作医院,上海名医工作站建设单位,北京名医工作站建设单位,浙江省县级医学龙头学科建设单位,衢州市专家工作站建设单位,浙江省基层卫生适宜技术示范基地,白春学工作站,上海呼吸病研究所物联网医学衢州示范分中心,中国肺癌防治联盟-肺结节诊治衢州分中心,现为衢州职业技术学院、江西医学高等专科学校、金华职业技术学院、海宁卫校教学医院,宁波天一职业技术学院实践教学基地。
医院占地56.38亩,设病区18个,实际开放床位数800张,建筑面积7.3万平方米。现有职工939人,中高级职称255人,其中高级职称72人,研究生以上学历27人,博士1人,人才队伍结构日趋合理,科室设置齐全。拥有1.5T飞利浦核磁共振、飞利浦螺旋CT、全数字乳腺钼靶检测仪、GE三维彩超、东芝数字胃肠机、日本进口DR、PB—840呼吸机、西门子呼吸机、飞利浦C臂机、德国WOLF牌内窥镜、日本奥林巴斯胆道镜、电子支气管镜、电子胃肠镜、美国史赛克关节镜(带消融系统)、德国进口脊柱镜、德国金宝CRRT、贝朗血透机、美国GE彩超、多人高压氧舱等先进仪器设备。医院开展外、骨、神经内外科、妇、产、眼、五官科等各类手术及危重病人抢救和预防保健咨询,在肝胆外科、肾病科、泌尿外科、肿瘤科、骨伤科、神经内外科、无痛诊疗、微创技术、老年康复等方面形成自身特色。
衢州市柯城区人民医院是杭州市、衢州地区各级医疗保险定点医院.为国家级名医工作站建设单位,是浙医一院协作医院 浙江省县级医学龙头学科建设单位,是浙江省基层卫生适宜技术示范基地。医院特色明显 深得群众信赖.肿瘤科具备扎实的专业技术知识和技能,由浙江省肿瘤医院整体托管,肿瘤医院专家常年在院为广大肿瘤患者提供优质的医疗服务;肝胆外科、肾病科是浙江省县级医学龙头学科、浙医一院重点协作科室,分别由浙医一院院长郑树森院士、浙医一院党委副书记、肾脏病中心主任陈江华教授担任首席指导专家;泌尿外科、麻醉疼痛科是浙医一院重点协作科室。每周六浙医一院专家到院坐诊。浙一肾脏病中心副主任吴建永兼任医院副院长,指导学科建设。
二、临床科室药剂处方问题
针对临床科室药剂处方的问题,在药剂科的岗位上,我随即选择了骨科,泌尿外科,肿瘤外科,呼吸内科,急诊科等前五个在我们医院门诊就诊量大的临床科室和随机抽取了部分我们医院2018年1月-4月份的门、急诊电子处方2000张,根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范(试行)》的规章制度,对随机选取的部分临床药剂处方的规范性及是否合理用药的情况进行分析。分析存在如下问题:
1):处方书写不合理分析。
①处方前记缺项发生率较高,主要包括我们药剂科的四查十对的规范落实不到位,如处方日期、性别、年龄、临床诊断等项目未填写。
②由于医生书写习惯,一些医师开具的门诊处方是仍使用商品名,而不写商品名。如“左氧氟沙星注射液”写成“左克针”,“氟哌噻吨美利曲辛片”写成“黛力新片”等等。
③因为同一种通用名可能会有多种剂型,这就要求医师在书写处方时必须注明剂型,否则门诊药房的药剂师将无法确定。
④个别医师对药物应用的安全性意识不够,给患者开具阿莫西林口服剂型往往忽略皮试或未注明皮试结果。
⑤其它一些书写不规范处方包括涂改处不签名、无下划线、医师签名与留样不一致等,往往与医师思想上不够重视,责任心不强有关,认为与用药合理性关系不大,所以没有认真去书写。
2)处方用药不合理分析。①临床诊断与用药不符,如临床诊断为颈部肿块,处方用药却是罗红霉素胶囊。由于颈部肿块无感染症状,却使用了抗感染的药物,处方诊断与用药不符。再如临床诊断为冠心病,处方用药却包括护肝片,此种情况可能是患者服用心血管药后有肝损伤,需要护肝治疗,但医师需在临床诊断项目填写肝损伤。
3)用法用量不当。医生在对患者开具的药剂处方上的用发用量与药品说明书或者药典规定的用法用量不符,或者和患者疾病治疗的需要的实际用法用量不符,为不合理用药的范畴。
4)给药途径不当。妇科常选用甲硝唑片治疗滴虫性阴道炎。由于口服片剂在处方组成上不同于阴道剂型,且胃肠道与阴道生理环境也不同,故疗效甚微,易导致治疗失败。
5)配伍禁忌。如注射用头孢曲松钠与葡萄糖酸钙口服液:头抱曲松可能会和血液中的钙离子形成头孢曲松-钙沉淀,沉淀于重要脏器可致器官衰竭,威胁生命安全,头孢曲松配伍禁忌较多,应单独给药;抗菌药物与活菌片:抗菌药可杀死有益菌,两者应错开服用时间。
三、临床科室药剂处方问题原因分析
原因分析:
①:医师对四查十对的重要性认识不够。如儿童和成年人的生理特点不同,对药物的选择和剂量方面有别于正常的成年人,不填写年龄,药师对处方的合理性无法做出正确的判断,更无法对处方用药进行监督。
②:有部分处方临床诊断缺项,其原因可能是:医师确实忘记书写;医师考虑到患者的隐私权,故意不写,应当以合理形式保护患者隐私。
③:医院管理方面:目前,医院管理者合理用药的意识淡薄,药品收入所占比例过高,造成医药资源的过度消耗和浪费。不合理用药与药害严重影响患者的健康,并造成重大经济损失。由于不合理用药,导致大量药源性疾病产生。
④:部分临床医生知识结构的不完善,从技术的层面上也影响到合理用药。关于药物方面的知识占到很小的比重,不了解制剂的成分,对其合并用药的不良作用观察、了解不够,导致用药错误。
⑤:药剂科药师用药指导不力,在发药时未能向每位患者详细解释药品的性能,用药时间、使用方法和用药禁忌,用药后可能出现的反应,使患者出现不必要的疑虑。
⑥:不按医生制定的方案进行治疗。药物适应证、禁忌证、不良反应掌握不准确。无论对症与否,点名索药,完全不顾及长期大量使用某药可能造成的不良后果。
四、临床科室药剂处方问题分析改进和对策
改进和建议对策:
①:加强对药物不良反应(ADR)监测,医院是目前收集ADR的主要渠道,这需要临床药师不断学习和积累,才能胜任这项工作。对医嘱回顾性评述、计算机检索、患者危险因素的评估以及对患者的咨询教育等工作加以防止。
②:树立“以人为本”的现代药物治疗学理念,开展以病人为中心的临床药学服务,提高合理用药水平。通过继续教育、临床药师查房、讲座等对药物研究进展、新药应用及合理用药等相关知识进行培训和提高。
③:临床药学师和医师密切合作,掌握科室用药原则,观察合理用药方案,强调除了掌握药物能治什么病,还要知道能导致什么病,除了知道联合用药的好处,更要了解联合用药带来的危害,应用药物经济学原理对临床处方采取不同形式的调查分析,为临床选择最佳治疗方案。
④:掌握药物使用情况,建立临床药师制度,对临床用药及时分析反馈,杜绝滥开大处方、药物组合不合理等浪费现象的发生。
⑤:把临床药师查房、参加临床病例会诊列为医疗质量管理和控制的重要组成部分。临床药师查阅医嘱等医疗文书,对医师的用药方案进行评价,对不合理用药给予纠正,以提高合理用药水平。
五、结语
我院门诊处方不合格率为46%,其中不规范处方占不合格处方总数的92.6%,不合理用药处方占不合格处方总数的74%,表现为临床诊断与用药不符、用法用量不当、不符合药动学特征、药物联用不合理、重复用药、给药途径不当、溶媒选择不合理、配伍禁忌等。结论 我院医师与药师应加强药学基本知识的学习,同时药师应加强对门诊处方合理性的审核,不断提高合理用药水平。
综上,我院门诊处方尚存在诸多不合理问题,而不合理用药直接威胁患者的身体健康,同时也是医患纠纷的隐患。因此医师应加强业务学习,提高医疗水平,合理使用药物;药师则应转变服务模式,将工作重点从传统的划价、调配转移到以合理用药为中心的临床药学、药学科研上来;同时,医院也应转变“重医轻药”的倾向,努力开展临床药学工作;只有三者有机结合,才能为患者提供安全、合理、有效、经济的用药方案,减少药物的毒副作用。
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