一、前言
二、医疗保险基金财务管理的内容及核心
三、医疗保险基金财务管理中存在的主要问题
四、强化医疗保险基金管理的思考
五、结语
内 容 摘 要
随着我国医疗保险制度改革的不断深入与扩大，当前医疗保险基金财务管理工作已不能适应我国医疗保险制度改革发展需求。鉴于我国医疗保险机制复杂性，保险基金来源多元化，创造、建立、完善我国医疗保险内部控制环境、内部控制制度及审计已成为新时期我国医疗保险基金财务管理发展必然趋势。本文根据笔者从事基金财务管理工作的经验，揭示了目前医疗保险基金财务管理中存在的问题，从建立、健全内部控制环境、内部控制制度及审计几个方面阐述了自身关于加强医疗保险基金管理的观点，供广大财务管理工作者探讨、参考。
浅谈新时期医疗保险基金财务管理
内部控制制度及审计
摘要：随着我国医疗保险制度改革的不断深入与扩大，当前医疗保险基金财务管理工作已不能适应我国医疗保险制度改革发展需求。鉴于我国医疗保险机制复杂性，保险基金来源多元化，创造、建立、完善我国医疗保险内部控制环境、内部控制制度及审计已成为新时期我国医疗保险基金财务管理发展必然趋势。
关键词：医疗保险；财务管理；内部控制；审计
0、前言
据统计，2001年我国的卫生总费用达到了5084.2亿元，比2000年增长了6.7％，占当年GDP的5-3％[1]，卫生总费用如此之高，增长速度如此之快，令人吃惊。由于我国的医疗保险机制非常复杂，医疗保险费用贪污舞弊等现象随之而来，且日趋严重。近年来，随着医疗保险制度改革的不断深入与扩大，城镇居民和少儿医疗保险启动实施，医疗保险基金规模逐步扩大，基金来源更加多元化。有效的财务监管，不仅关系到广大劳动者的切身利益，也是医疗保险制度改革能否顺利实施的关键。目前，在基金审计中发现基金的征缴、管理、支付等环节仍存在漏费、套取、挤占、挪用等问题，基金财务管理工作薄弱、缺乏有效性，已不能适应医疗保险制度改革发展的需要。
控制环境是内部控制的基础，控制环境的好坏直接影响到机构内部控制的贯彻执行，经营目标及整体战略目标的实现；内部控制是单位、企业、机构为了保证各项经济活动的效益性、财务报告的可靠性和法律法规的遵循性，而进行自我检查、制约和调整内部业务活动的自律系统；内部审计是一项独立、客观的保证和咨询活动，其目的在于增加价值和改进组织的运营，它通过系统化和规范化的方法，评价和改进风险管理、控制和治理过程的效果，帮助组织实现其目标。当前，医疗保险经办机构管理着大量的医疗保险基金，必须加强医疗保险基金财务管理，创造良好的内部控制环境，建立、健全内部控制及审计制度,并且认真贯彻实施已成为我国医疗保险机构首要工作之一。
本文根据笔者从事基金财务管理工作的经验，揭示了目前医疗保险基金财务管理中存在的问题，从建立、健全内部控制环境、内部控制制度及审计几个方面阐述了自身加强医疗保险基金管理的重要意义，以期和广大财务管理工作者共同探讨。
1、医疗保险基金财务管理的内容及核心。
医疗保险经办机构作为医疗保险基金的管理主体，经政府授权，面向社会公众代表政府对医疗保险基金筹集、使用和支付进行全面管理。医疗保险基金运行贯穿于整个管理活动的始终，财务管理活动渗透到基金运行的各个环节，它从保持资金平衡和合理有效使用的角度调控整个基金活动的方方面面。随着医疗保险制度改革不断向纵深发展，只有建立健全各项财务管理制度，规范和强化医疗保险基金的财务管理工作，才能保证基金的安全、完整和稳健运行，充分发挥社会化管理服务职能。
1.1、医疗保险基金财务管理的内容
我国职工基本医疗保险制度改革的思路是：低水平、广覆盖。双方负担、统帐结合。即基本医疗保险水平要与我国现阶段生产力水平相适应，保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工；基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户双轨运行管理机制。因此，在这一原则指导下，职工基本医疗保险基金的筹资、支付以及管理购成了医疗保险基金财务管理的主要内容。
1.1.1、基本医疗保险基金的筹措。
根据1998年12月14日国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），我国基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合的新型医疗保险筹措机制。其办法是：职工个人缴纳基本医疗保险费（一般为本人工资的2%）全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费（一般为职工资总额的8%）分为二部分：（1）用于建立统筹基金，约占缴费的70%；（2）划入个人帐户，约占缴费的30%.统筹基金的个人帐户要分别核算，不能相互挤占。个人帐户的本金和利息归个人所有。可以结转使用和继承。关于用人单位缴纳的基本医疗保险费的筹资比例各地区不尽相同，它主要根据某一地区前3年职工医疗费实际支出占在职职工工资总额的比例测算的。
1.1.2、基本医疗保险基金的管理与使用。
根据国务院《决定》，为建立健全医疗保险基金的管理和监督机制，基本医疗保险基金要由社会保险经办机构收支、财政部门监督、地税部门征收“三驾马车”相互制约，实行以收定支、收支平衡，“收支两条线”的财政专户管理办法。这既有利于社会医疗保险基金的统一管理，更是保证基金安全运行的重要措施。《决定》中规定，基本医疗保险基金在尚未建立社会保障预算之前，先按预算外资金管理制度进行管理，具体做法是：财政部门要在中国人民银行经营的地方国库内开设“医疗保险基金”财政专户，在专业银行开设“医疗保险基金”财政专户，将基金的收和支分别进行管理。社会医疗保险经办机构要在指定的国家商业银行开设“医疗保险基金收入户”和“医疗保险基金支出户”。原则上收入户除缴付财政专户资金外，只收不支；支出户除接收财政专户资金外，只支不收。 1.2、 医疗保险基金财务管理的核心
医疗保障制度改革使医疗保险基金财务管理面临新的问题和挑战。基本医疗保险制度改革中一个亟待解决的问题就是要建立健全社会医疗保险经办机构预决算制度、财务会计制度和审计监督制度。由于基本医疗保险基金是广大职工的“养命钱”、“保命钱”，关系到广大职工的切身利益，同时也关系到国家和企业的经济负担，因此，建立健全有效的内部控制制度和审计监督机制尤为重要。如前所述，基本医疗保险基金的运作过程应当构成医疗保险基金内部控制和审计的最主要内容。对此，我们探讨了如下几个问题： 1.2.1、建立基本医疗保障内部控制审计机构，是完善审计监督体系的一项重要措施。
要重点发挥政府审计的强制性经济监督作用，并协同内部审计、独立审计共同建立基本医疗保障基金审计的“网络化系统。”基本医疗保障资金运动过程，涉及到不同层面的许多环节。这就需要建立基本医疗保障内部控制审计机构，协同完成对基本医疗保险基金管理的经济监督。 首先，基本医疗保险基金来源于国民收入的分配与再分配。机关事业单位的基本医疗保险的经办机构管理费绝大部分来源于国家财政拨款；企业缴纳的医疗费用是在所得税前列支，从而减少国家财政收入；基本医疗保险基金收不抵支时，各地财政将给予支持。所以，政府对所要进行宏观调控并进行财政专户管理，同时，要加大政府监督的力度。充分发挥政府监督的强制性。因此，我们认为，为了保证基本医疗保险基金的收缴，同时，要对基本医疗保险基金的使用情况进行监控，强化内部控制和审计的职能作用，就应当设立社会保障审计和内部控制机构，并配备专职人员，使其成为政府审计机构的一个派出机构。
其次，医疗保险事业机构的内部控制和审计应当充分发挥其作用，使医疗保险事业机构内部控制和审计能帮助机构有效地担当起他们的责任。随着我国社会保障制度的改革，部分积累模式的采用，逐年积累起来的社会保障基金数额将不断增大，在动态经济条件下，不可避免地出现通货膨胀。因此，社会保障基金的保值增值问题自然会提出。对于社会保障基金的有效投资不仅可以使积累起来的基金保值增值，还有助于减轻企业、个人和国家的负担。随着社会保障体系的完善，政府会越来越重视各项基本保险基金的投资和有效使用，使投资环境更加宽松、保值增值的方式更加多样。所以，对企业、社会保险基金经办机构和社会保险基金投资运营机构以及投资运营的社会保险基金的审计监督变得由为重要。通过以上分析我们不难看出，医疗保险基金是专用基金，是职工的“活命钱”，建立基金内部控制和审计的系统网络已成为了医疗保险基金财务管理中的核心内容。
2、当前医疗保险基金财务管理中存在的主要问题
由于医疗保险是一项新兴的事业，各地医疗保险经办机构普遍存在对内部控制制度认识不足，内部控制制度不完善，机构设置和岗位设置不合理，人员素质不齐、管理水平不高，监督机制不健全等现象，导致基金财务管理工作薄弱、缺乏有效性，阻碍了我国医疗保险行业的快速、健康发展。
2.1、对内部控制制度认识不足，内部控制制度不够完善、内容不够完备
医疗保险经办机构是财政全额拨款的事业单位，所征收的医疗保险基金也要全部转存到财政专户中，经济活动单一；其次，各地医疗保险经办机构的目标任务过重，相对淡化了至关重要的内部控制制度，对内部控制度不够重视或者了解不够全面。从而造成多数医疗保险经办机构内部控制制度有关内容不够合理或根本未建立内部控制制度。过分强调对工作纪律和岗位责任制以及奖惩制度要求，对单位的任务和目标不明确，管理组织的设计不科学；强调了检查性，忽略了预防性和指导性，从而使内控制度很难发挥其控制作用，失去了其应有的严肃性；或者有的单位重财务会计内部控制制度，轻内部管理控制制度，内部控制制度滞后。
2.2、会计核算工作，会计人员素质亟待提高
政策的差异性要求财务会计核算必须按照不同的政策及其涉及的人群，分门别类地征收基金。如：机关离休人员基金由财政全额负担，纳入财政预算管理。每年在决算的基础上编制下年度预算，列入预算的基金由财政部门按照进度予以拨付；企业离休人员按照统筹的标准和财政垫支的政策分别由所在单位缴费和财政统一划拨，资金由财政和企业分担；困难企业人员，企业军转干部，并轨人员、灵活就业人员、省直财政供养人员分别按各自的缴费政策由不同的渠道筹措基金。在支出方面，医疗保险“现收现付”的特点和对外承诺制度的规定，要求财务部门必须在规定的时间内支付患者的医疗费用，以保证患者的医疗保险待遇及时落实，同时要按照人群执行政策的不同，分账户付款、分账套进行科学的核算，并对大量的财务数据进行加工和处理，以完成其他财务、统计报表工作。这些工作要求财务管理人员有较高的素质，业务要精，要善于使用计算机，但从目前来看，会计人员素质参差不齐，有的业务水平达不到要求，影响了管理质量。
2.3、管理人员相对较少，计算机管理水平不高
据统计，我国每个管理人员平均为4461名参保人员服务，是其他国家人均工作量的两倍。县区基本由两名财务人员主管医疗、生育工伤、居民和少儿四个保险的财务管理工作。参保人数不断增加，基金征缴和结算日益加大，使大部分财务人员被束缚在烦琐的算账、记账之中，不能够对基金运行的过程进行适时分析、管理和控制，名为管理人员，而未能发挥管理的作用。另外，计算机硬件、软件配备不足，也影响了财务管理职能的发挥。现大部分县区经办机构财务部门未专门配备计算机，主要采取“一机多用”的方式进行管理。配备了计算机的单位，由于经费的不足等原因，有的未启用财务软件，
整个的会计核算还停留在手工处理阶段，手段落后，效率低下。
2.4、财务人员未能很好地履行监督职能
《会计法》明确规定会计机构和会计人员的职责是核算和监督，而实际工作中，财务科只进行核算，并未能按照相关制度进行严格的审核监督，很大程度上相当于出纳科室，仅限于完成付款、记账、报表等工作，即使审核也是事后行为，加之医疗保险业务本身的特性，决定了财务人员亦无法从根本上审核其费用的合法性，财务监督乏力，费用审核环节漏洞较多。
2.5、机构设置不合理，岗位职责不明确
由于医疗保险是一项新兴的事业，各地医疗保险经办机构普遍存在编制不到位、人员严重不足等现象，这就造成医保经办机构的内部机构设置不完善，无法按照不相容职务相分离的原则和要求，合理设计各个工作岗位，明确职责权限，形成相互制衡机制。
2.6、内审部门与财务部门缺乏应有的独立性，监督机制不健全
大多数单位监督评审主要依靠内审部门来实现。目前，有些单位内部审计在形式上就缺乏应有的独立性，监督机制不健全。如：内审部门与财务部门合二为一，或内审部门与财务部门同属一人分管领导。在内审的职能上，很多单位的内部审计工作仅仅是审核会计帐目或者是基金的收支情况，而在内部稽查、评价内部控制制度是否完善、单位内部各个部门机构执行目标任务和职能的效率等方面，却未能充分发挥应有的作用。
3、强化医疗保险基金管理的思考
随着社会主义市场经济的建立与发展．医疗机构和医疗保险制度的改革正在紧张而有序地进行。医疗保险作为一项新兴的行业，不能片面追求规模和数量，应由外延发展转向内涵发展，加强内涵建设，实现管理创新．强化内部监督，提高管理水平。而解决这一问题的关键是要建立、健全新时期医院内部控制体系，做好以下几个方面：
3.1、全面提高财会人员素质，完善内控环境，营造内控文化
3.1.1 加强财会队伍建设，全面提高财会人员素质
现代财务管理，需要运用现代化管理手段把所掌握的信息资料运用到科学分析中去，通过分析处理选择出最优方案，这就要求财务人员必须具备较高的科技水平和专业技能，更好地适应现代化管理的需要，提供可靠、准确的信息资料，从而保证决策的正确性和可行性；另外，网络时代需要多元知识结构的复合型财务人员，使财务人员新增了大量的诸如计算机知识、外语、法律、国际贸易等必修的边缘知识课，可以说能否熟练地掌握这些财务专业必修的“边缘知识”，将成为衡量一名财务人员是否称职的重要标志。财会人员的素质从大的方面分为：业务素质、职业道德和综合能力素质，三者互相促进，不可偏废，否则不能成为一个高素质的财务人员。
3.1.2 完善内控环境，营造内控文化
摆正业务发展与内部控制的关系。树立业务越发展，越需要缜密的制度来巩固成果的观念，严格管理，强化控制，依法合规稳健经营，形成多层次、多视角、全方位的风险控制系统。杜绝管理中“控下不控上”、“控人不控己”的内部管理现象，按照不相容职务相分离的原则和要求，合理设置各个工作岗位，明确职责权限，形成相互制衡的机制。统一认识，营造内部控制制度面前人人平等，必须严格遵守的内部控制环境，使内部控制的行之有效，维护内控应有的约束性和严肃性。
3.2、建立全面有效的风险评价体系
控制环境的内容很多，但我们并不是所有的内容都要作为控制的重点，应当强化风险意识。引入风险管理理念，针对高风险性的内容，如参保结构、基金征缴情况、基金运行情况、参保人员医疗费用情况等各类指标，建立风险弹价体系。落实风险管理责任，制定针对各种风险的应急预案和因应机制，利用计算机建立基金预警系统。
3.3、完善内部财务管理制度
按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《银行结算办法》、《银行账户管理办法》、《会计基础工作规范》、《会计档案管理办法》等会计法律、法规、制度的规定和要求，制定财务科内部管理制度。包括：预决算、银行账户、重要票证、会计核算，计算机信息系统、财务档案、监督检查、货币资金、重大事项报告等制度 ，用制度来促使财务人员依法进行管理和会计核算工作，确保基金的安全和完整。
3.4、建立、健全内部会计控制制度
严格按照《内部会计控制—基本规范》，结合医疗保险基金运行的特点，制定本部门、本单位的内部会计控制制度。
3.4.1 重大事项集体决策制度:凡是和社会稳定、群众利益密切相关、金额较大等财务事项，必须进行集体讨论并最终形成决议，不得由一人来决定。
3.4.2 授权批准控制制度:对于管理成员，要进行授权，授权要适 。相关人员要在授权范围内行使职权，不得越权办理相关会计事项。
3.4.3 不相容职务分离制度:基金申报和收款、审核和付款、出纳和会计等不相容岗位要进行相互分离，不得混岗设置。即使是审核，不能由一人或一个科室完成一项医疗费用审核的全过程，必须由两人以上进行，业务科室审核完成，由财务科复审后方可付款，会计人员管账不管钱，出纳管钱不管账，相互牵制和制约。
3.4.4 计算机信息系统控制制度:建立计算机管理信息系统，从基数确认、缴费申报、费用的审核等环节，实施计算机管理，避免和减少人为操作因素。
3.4.5 货币资金管理制度：必须按照《社会保险基金财务制度》要求，在规定银行开设收入、支出和财政专户，严格贯彻执行“收支两条线”、“财政专户”管理的规定。收入户只收不支，支出其户只支不收，收入户汇集后要及时转财政专户，月末无余额,及时进行银行对账，对资金的安全性和完整性进行检查监督。
3.5、加强信息系统的控制
医疗保险工作的特殊性决定了手工操作很难实现财务管理目标任务。实施并推进基金财务管理计算机化，充分发挥计算机在财务管理中的作用，是基金财务管理规范化、科学化和现代化的必由之路。积极开发、应用医保信息系统，通过该系统正确处理各种日常业务，同时实现内控制度，将医疗保险计算机网络视作医保业务规范和实行医疗保险风险控制的基础工作。要求医疗保险经办机构职树立“人机合一”的新型业务运作观念，提高风险监控能力和工作效率。前台业务必须经复核、审批后才能将相关数据录入数据库，最终实现智能管理模式。此外，医保信息系统对数据的调用查阅应具备高度的灵活性，并且能根据信息系统的数据实现对医保基金的预警。
3.6、强化监督制约机制，建立内部审计制度
3.6.1 实行有激励机制的举报制度。
实行有激励机制的举报制度，从小的方面来说不仅可以使患者得到更合适的治疗或支付更少的医疗费用，并且举报人在经济上也可以受益；从大的方面来说，社会的公平原则进一步得到体现，同时社会的整体效率并没有因此而降低，甚至在有些情况下还得到了提高。我国的部分地区已经开始意识到这个问题的严重性，并且逐步开始实施有奖励的举报制度。譬如，2003年2月，苏州劳动保障局和苏州市财政局联合发出通知，决定自2月份起建立基本医疗保险违规行为举报奖励制度，凡举报证据确凿的，劳动保障部门将对举报人给予奖励。
3.6.2 建立健全医疗保险机构内部审计制度
成立内审机构，明确人员、职责和任务。针对医疗保险经办作的薄弱环节，设立关键控制点，制定审计计划，定期或不定期对内部各科室经办业务的合法性、合理性进行监督检查，对参保单位的缴费基数、定点医院的医疗行为进行重点的稽核。从中发现问题，不断改进工作方法规范业务流程，形成内部相互制约、相互监督的制衡机制，并和财务管理双管齐下，以营造良好的内部控制环境。
3.7、建立财务人员参与的决策管理机制
经办业务科学化决策不能脱离财务人员的参与。比如：针对医疗保险扩大空间愈来愈小，剩余的基本上都是效益不好、退休职工多、负担较重的企业，基金收入总量增长幅度不会太大的格局，经办过程中，要把好人口关，积极扩大但不能肓目，作为财务人员要对参保单位从效益、人员结构、缴费能力等方面进行研究和分析，采取“保底线”等有效的方法准人，以保证基金平稳运
行。要发挥财务信息系统的优势，利用管理信息对相关决策进行定性和定量的分析和研究，提出可行性报告，为决策服务。针对“老龄化”问题给医疗保险基金运行带来的潜在风险，财务人员要对其影响基金少收和多支部分进行测算，进行绝对和相对分析，并和以前年度进行对比，对其变化趋势进行确定，提出对策。
3.8、全而实行管理、核算电算化
实施并推进基金财务管理计算机化，充分发挥计算机在财务管理中的作用，是基金财务管理规范化、科学化和现代化的必由之路。要针对财务管理工作的环节，实施计算机管理。征缴环节：启用计算机系统处理申报数据，对征缴情况进行计算机自动统计，及时掌握欠费情况，以便采取措施催收欠费，做到能收尽收。支付环节：启用票据通软件，实现计算机打印支票；或者启用网上银行结算系统，提高结算 作效率；银行对账环节：针对银行开户较多、数据量大的情况，设计程序，实施计算机自动对账；或在财务软件的基础上实现计算机自动对账；会计核算环节：启用财务会计软件，实施会计电算化；报表环节：对于县区和内部会计报表，可以直接通过会计软件，采用取账取数的方式自动生成；对于地市以上管理部门，利用报表软件系统，实现报静默或邮件快捷报送、自动汇总、审核和上报。同时，对会计队伍进行充实，把财务人员从繁杂的账务活动中解脱出来，使会计队伍能拿出精力进行基金的分析和管理，提高管理工作效率。
4、结语
我国基本医疗保险从镇江试点十年来，参保人数从1996年的8.55万增加到目前的1.37亿。年基金收入从19亿增加到1378亿，年基金支出从16亿增加到1069亿。随着我国医疗保险制度改革的不断深入与扩大，参保人数和基金收支的与日俱增，各地的医疗保险经办机构在基金管理中相继出现一些需引起重视的问题，暴露出我国当前医疗保险基金财务管理工作已不能适应我国医疗保险制度改革发展需求。鉴于我国医疗保险机制复杂性，保险基金来源多元化等特点，创造、建立、完善我国医疗保险内部控制环境、内部控制制度及审计已成为新时期我国医疗保险基金财务管理发展必然趋势。
参考文献：
［1］ 刘丹丹、张新民. 对医疗保险内部控制体系的探讨[J]. 财会月刊, 2004, 20－21
［2］ 马珩、刘益平. 内部控制与现代审计的关系[J].审计与经济学研究,2004,2(19):16-18.
［3］ 段宝中. 浅谈审计与内部控制[J].陕西审计,2004,(3):23.
［4］ 张士伟. 刍议内部控制与内部审计[J]. 上海会计,2006,(5):36－38.
［5］ 樊晓燕. 保险企业内控制度审计中的几个问题[J]. 新疆石油教育学院学报,2002,(3):40－41.
［6］ 陈玉燕. 医院医保往来账中存在的问题及对策[J].中国卫生经济,2004,(8):69.
［7］ 李宏. 规范医院财务管理需加强内部控制的外部化[J].现代会计,2005,(3):37-38.
［8］ 曾粤. 高素质的财会队伍是现代医院财务管理的基础[J].中国当代医学,2006,5(14):71.
