目 录
一、调节医患关系，构建和谐就医环境…..........................................3
二、合理分配医疗资源，科学分流病人…..........................................6
三、理顺医药价格 优化制药企业定价.........................7
参考文献.................................................10
内 容 摘 要
长期以来，我国医疗卫生存在“重医疗，轻预防；重城市，轻农村；重大型医院，轻社区卫生”的倾向。我国看病难的症结，不是大医院不够，而是农村和社区卫生太弱。近年来实施的医药卫生体制改革取得了一定的成效，但在这过程中也存在一些问题。
为了缓解我国的紧张医患关系，分流有限的医疗资源，优化医疗价格，满足群众就医的迫切需求，需对现行的医疗制度进行改革，使政策更加的贴近群众的生活。
缓医患、分资源、优价格——深化医改 造福群众
十二届全国人大二次会议10日举行记者会，中国工程院院士、广州呼吸疾病研究所所长、呼吸疾病国家重点实验室主任钟南山等五位人大代表就“人大代表依法履职”相关问题答问。记者会上，钟南山就医改等热点问题，亮出自己的观点: 4年改革，改进不大，个别方面还有些恶化。
医疗改革，在以下几个方面依然纯在很大的改革空间：
一、调节医患关系，构建和谐就医环境
现状：
目前医患关系比较紧张，去年6～7月份中华医院管理学会对全国270家各级医院进行了相关的调查，据调查统计的数据：全国三级甲等医院每年发生医疗纠纷中要求赔偿有100例左右，到法院诉讼的有20～30例左右，在北京一年可能达到40多例左右。二级医院每年发生20例左右，到法院诉讼的有3例左右，而赔偿的数额三级甲等医院一年一般在100万左右。而且现在的赔偿额度越来越高。全国有73.33%的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员；
有59.63%的医院发生过因病人对治疗结果不满意，纠集多人在医院内围攻，威胁院长人身安全；76.67%的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院且不缴纳住院费用；有61.48%的医院发生过病人去世后，病人家属在院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等。
原因:
1、社会政府方面的因素
1.1医疗保险制度不健全 尽管我国的城镇职工基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度取得了重大进展，对于一个拥有13亿人口的发展中国家来说，要建立全民医疗保险制度仍然是任重而道远。在我国现行医疗体制下，大部分患者都是以自费方式来获得医疗保健服务，这种医疗服务付费方式使患者对医疗服务的预期效果有较高的期望，而绝大多数医患纠纷都是由于医疗费用与患者的期望疗效不相符合所引起的，即使医生尽心尽力去治疗每一个病人，仍有一定比例的患者由于种种原因达不到满意的治疗效果。对于花费了高额医疗费用的患者，如果没有得到满意的治疗效果，难免会有一些想法。在发达国家，由于经济发达，绝大部分的医疗费用由保险公司和国家政府来承担，不需个人支付高额的医疗费，患者在心理上容易接受这种现实。
1.2 医疗风险分担机制不完善 医疗服务由于其本身的行业特征，决定了它是一个高风险的行业，尤其是某些先进的、高风险的医疗技术的应用，尽管医务人员尽心尽力，也不能保证不出任何差错。因此，为医疗行为提供风险分担机制尤为必要。美国是一个医疗技术非常发达的国家，同样也会发生患者状告医生的情况，但通常不会出现围攻医院、殴打医务人员的事件，因为医患双方有共同投保的医疗责任保险。如果由于医疗差错，法院判决需要赔偿的，也由保险公司支付；如果要打官司，也由保险公司支付律师费。日本的情况也大致相同。有了医疗风险保险的保障，大多数医生心里也就有底了。更重要的是，一旦发生了医疗纠纷，患者及其家属不会直接找医院、找医生个人，他们只需要请律师同法院和保险公司交涉即可，有效地避免了医患双方冲突的产生。医院和医生也可以全身心地投入到对疾病的研究和治疗中去。如果因为医疗事故或事件导致保险公司赔付额增高，对医生的直接后果可能是下一个缴费周期所缴纳的保费上涨，或者是保险公司不再给其承保，以致这位医生失业。显然，这样的分担关系也构成了对医生医疗质量的一种有力监督。
1.3 解决医患纠纷的相关法律、法规不配套
2002年9月1日施行的《医疗事故处理条例》比之前的《医疗事故处理办法》有较大的进步，但几年来的实施情况显示：我国对医疗纠纷处理的相关法律规定过于原则，不便于操作，仍需要不断完善和补充。比如“医疗事故”的概念，目前在医疗系统和法院之间仍有严重的理解歧义。此外，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》司法解释中，规定因医疗行为引起的侵权诉讼，实行过错推定和因果关系推定，因而医疗事故鉴定结论属于医疗机构举证责任倒置的范围，不必由受害人举证。最高法院的这一司法解释对医疗机构赋予的责任过重，扩大了医疗机构的赔偿责任。目前对是否应该实行医疗事故举证责任倒置仍有争议。以上医患纠纷处理法规的分歧和争议直接或间接影响了和谐医患关系的建立。
2、 医院方面因素
在市场经济条件下,院方对经济效益的热衷与追求也是导致医患关系紧张不可忽视的因素。随着卫生改革的逐步深入,医院将成为自主经营的经济实体,出于自身利益的需要,往往会注重追求经济效益,以至出现见利忘义的现象。与医院服务相关的药品和医用器材生产流通秩序混乱，价格虚高；一些企业违规操作，虚报成本造成政府定价虚高；生产销售等流通环节多，层层加价，一些不法药商通过给医生回扣、提成等，增加药品和医用器材的销售量，现行医院的药品收入加成机制，也诱导医院买卖贵重药品，医生开大处方、过度检查和治疗。目前，从医疗行业整体来看，医疗设备越来越精，医疗技术越来越高，但是，“以人为本”的服务理念却没有同步跟上，医患矛盾日益加剧。
3、医生方面因素
一项调查显示，只有27％的医生对当前的执业环境基本满意，医院级别越高，对执业环境不满意的医生所占的比例呈增高趋势。在中高级职称医生中，近七成医生对当前执业环境评价不高，48.6％的医生没有职业自豪感和成就感，很多医生不想让自己的孩子从医。压力大、工作负担重带来的医务人员工作倦怠是一个不容忽视的问题。长期以来医务人员队伍建设缺乏人文素质培养，行风建设措施未落实，造成一些医护人员在服务过程中态度生硬，医患之间潜在的危机随着沟通不良升级，演变成医疗纠纷，医患关系不断恶化。
4、患者方面因素
患者维权意识的增强。据中国社会调查所连续4年在北京、上海、天津、重庆、武汉、广州等地对近6000名居民的调查表明,中国消费者的维权意识正在增强。在遇到权益受损时,有94％的消费者表示会主动采取各种行动以维护自己的合法权益。另外,人们的健康意识增强,随着生活水平的提高，人们越来越关注自身和家人的健康,对疾病和早期诊疗更加重视,由此对疾病的治疗效果预期更高。现代医学突飞猛进的发展,分子医学、基因医学、克隆技术等接踵而来,但新的未知的疾病也不断出现,医疗领域中充满着未知数和变数,加上医务人员的医疗技术也存在差异，国内外一致承认医疗确诊率也只有70％左右,各种急重症抢救成功率在70％～80％左右,相当一部分疾病原因不明、诊断困难,甚至有较高的误诊率、治疗无望,这是医学的无奈,任何医院和医生都不可能包治百病,疾病的治疗过程和结果始终存在成功与失败两种可能,很多患者及其家属不了解医学的特殊性和无奈,对医疗效果期望过高,因而不能正确对待医学的无奈。再有,患者对医疗过程参与意识增强,社会文化水平整体上升,资讯发达使患者更方便地了解到与疾病相关的讯息,患者要求更多地了解自己的治疗方案、用药及预后。
对策：
1.1政府承担公共卫生和维护群众健康权益的责任是构建和谐医患关系的基础 加快卫生事业发展，努力解决好群众“看病难、看病贵”问题，是构建和谐医患关系的根本措施。应该看到，当前卫生工作中存在的基本矛盾是群众越来越高的卫生健康需求与该水平医疗服务的供应严重不足之间的矛盾，集中的表现就是群众看病难、看病贵。而医患关系不和谐，医患矛盾、医患纠纷、甚至医患冲突，是这一矛盾的具体体现。尽管目前绝大多数的医疗机构都是公立医院，但是相当多医院的正常运行主要靠为患者提供医疗服务收取的费用，医院设备购置、规模扩大靠收费的积累，医疗服务收入由医院自行支配。这种机制的直接后果是医院过分注重经济收入，而忽视群众利益。这也是造成医患关系紧张的一个重要原因。我们要构建和谐的医患关系，就必须研究如何完善医院的运行机制，维护医院的公益性质，坚持为人民服务的宗旨。必须坚持走适合中国国情的卫生事业发展道路，坚持卫生事业为广大人民群众健康服务的宗旨和公益性质，发挥政府保障群众基本医疗的主导作用、改革医疗服务体制、转换公立医疗机构运行机制、加强政府对医疗服务行业监管、大力发展农村和社区医疗卫生服务事业等。
1.2加强医院内部管理是构建和谐医患关系的保障 建立和谐的医患关系医护人员是关键，医护人员首先要具备良好的医疗技术和职业道德，这是取得病人信任的前提。其次，要理解和尊重患者。因为求医的过程比较艰难，这期间，患者会承受很大的精神和经济压力，非常需要医护人员的理解和关怀。再有，要学会和患者沟通。医患之间发生误解与矛盾，很大程度上是一些医护人员缺乏沟通技巧导致的。第四，注意医务人员的形象和礼仪。医院的环境，医务人员的仪表形象，能给患者产生第一印象，优美的环境给患者增加舒适感。医务人员对患者合适的称呼是建立良好沟通的开端。患者对热情、开放、真诚、幽默、可信、忠诚、责任心强的医务人员充满尊敬和信任。而往往讨厌虚伪、不尊重人、自私、嫉妒、固执、骄傲、冷酷的医务人员。
坚持社会效益准则，打造诚信医院。各级医疗机构要坚持以社会效益为最高准则，坚持合理检查、合理用药、合理收费，严禁各种“开单费”；努力降低患者的医药费用，建立医疗费用阳光制度，认真做好收费咨询工作，让患者和家属随时查询花费情况，让患者放心；采取有效措施，消除患者就诊过程中挂号时间长、交费时间长、取药时间长、看病时间短的“三长一短”现象；严格执行药品集中招标制度，杜绝药商在医院带钱促销药品的现象；实行医患协议制度，严禁医务人员收受“红包”和接受“吃请”；聘请社会监督员，监督医院的医德医风。
1.3加强患者和医生的沟通，有效沟通医患关系改革的乳化剂 医患关系和谐与否，涉及医患双方，单靠医护人员的努力是不够的，这就需要患者能够全面正确地理解医生这一职业。一些患者以为进了医院就等于进了保险箱，认为既然医院是治病的，那么治不好病，当然就是医院和医生的错。其实，医生不是万能的，不是什么病都能治的，对一些疑难杂症，在某种情况下，医生也是有心无力。因此，有些时候，医生需要患者更多的理解和包容。不少患者看待医院、医生，常常是只看重结果不看过程，尤其是缺乏承担风险的意识，对医疗效果的期望值过高，甚至超出了当前的医疗技术水平，不少医疗纠纷就是因此而起的。其实，人体是一个非常复杂的机体，在手术过程中以及手术之后，会出现许多意想不到的问题，这与医生的医术和责任心无关。患者对此缺乏认识，就会和医生产生矛盾。只有社会对医护职业的艰辛、繁重和高风险性给予充分理解，只有医患之间相互理解、相互尊重和相互依存，才能真正实现和谐的医患关系。
1.4加强与媒体的沟通，正确引导舆论是构建和谐医患关系的平台 新闻媒体是我们与社会沟通的桥梁。医疗卫生工作是社会关注的热点，也是新闻宣传的焦点。要高度重视与媒体的沟通联系，及时向媒体提供准确、全面的信息，让媒体及时了解真实的情况，发挥正确的舆论引导作用。对于媒体揭露医疗卫生工作中存在的问题，我们要坚持不护短、不遮丑，坚持正确对待、举一反三，积极主动地采取改进措施。要学习新闻传播知识和技能，学会与媒体沟通，不断提高宣传工作水平。要真诚地希望新闻媒体坚持正确的舆论引导，客观如实报道医疗卫生服务活动，不刻意炒作个别医疗纠纷事件，大家共同努力构建和谐医患关系，维护健康有序的医疗秩序。
二、合理分配医疗资源，科学分流病人
现状：
我国人口占世界总人口的 22%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%；财政投入占医院当年支出的比重，省级以上医院在5%，市县医院一 般在1%，乡镇卫生院在1%～5%之间。据报道，2003年，中国医疗总费用6600亿元，政府只负担17%，2／3以上的中国人口要靠自己支付医疗费用，占卫生总支出的56%，政府预算支出在中国卫生总费用的比例，已从1978年的1／3左右下降到2003年的17%，而居民卫生支出则从1978年的20%上升到2003年的50%以上。2004年12月第三次全国卫生服务调查显示，我国医疗服务成为居民第三大消费。而欧共体为80%～90%，美国为45.6%(老人、穷人、残疾人全免费)，泰国为56%。众多发展中国家如印度、古巴、朝鲜、苏丹、缅甸等实行全民免费医疗。
原因：
政府80%的卫生资源投入在城市，其中约80%投入到了大医院，在市场经济条件下，原有分级医疗被打破，医药费用过快增长，政府、社会及群众难以承受。城市卫生机构条块分割，重复建设，结构不合理，浪费与短缺并存，运行成本高。医疗保健费用上涨迅速，政府和社会对卫生的投入比例逐渐减少，而个人的投入比例逐渐加大。人民群众生活水平提高，卫生服务需求增加，医疗服务模式落后，医疗服务从看病难、住院难到看病贵、看病不方便，而且费时间、费钱、交通不便、缺少人情味，得不到综合、连续的服务。并非所有疾病和健康问题都需要在医院才能解决，卫生经济学家认为城市居民80%的医疗保健需求应该在社区得到解决，只有20%的需求要在社区以上的卫生机构解决。
对策：
1、构建农村医疗救助卫生服务网络。农村卫生服务网络多面对低收入及弱势群体，其医疗卫生体系需要更多地依赖于政府的财政投入，其中少部分费用可以让有支付能力群体共同参与分担。这一方法可以在鼓励个人参与的同时提高农村现有的支付水平。虽然费用分担的水平较低，但是仍然可以起到补充作用。就目前经验来看，为每年所覆盖的卫生服务水平设定上限可以加强医疗花费的控制。
2、扩大社区卫生服务中心（农村卫生服务站）的建设。基于中国的现状，社区卫生服务中心（农村卫生服务站）也许是最适合农村地区医疗服务配送的机构。应该考虑为提高中国农村地区全科医师和社区卫生服务中心的数量、可及度提供更多的培训和扶持，同时采取财政激励的措施，鼓励医师在偏远地区从业。
3、搭设城镇医疗救助卫生服务网络。城镇中的低收入、老年和残疾人群也需要一个由政府财政支持的卫生服务网络。目前运行的基本医疗保险构架可以用于结合个人账户和社保基金，这与目前正在试点的扩大儿童和老年人医保覆盖的政策相一致。城镇医疗救助卫生服务网络在设计时应与农村医疗救助卫生服务网络所提供的医疗范围相同，然而，这一统一性需要通过加大中央对医疗保险的统一调控，从而在考虑各地经济状况和差异的同时实行相同的医疗保险覆盖结构。
4、提高医疗救助卫生服务的覆盖水平的上限。让有负担能力的人群参与较低水平的医疗成本共担，不仅可以鼓励个人参与的积极性，有效控制花费，还可以为重大疾病的医疗开销提供保障。基本医疗保险为城镇卫生服务网络提供了一个可操作的框架。它应该在不减弱城市参保人员在参保前所享受到的服务和利益的前提下，覆盖适当的医疗服务范围。
创新医疗救治新方式。中国中产阶级对高质量和多元化的医疗服务需求正在日益增加，他们有财力购买符合自身需求的医疗服务和治疗方案，私人医疗保险可以为其提供更多可行的选择来满足那些并未被覆盖的医疗项目。私人医疗保险的筹资可以来源于个人或雇主的统一购买。为了支持起补充作用的私人医疗保险在中国的扩展和生存，可以考虑推行针对雇主或个人的税收激励政策。另外，私人医疗保险应该配有相应的独立政策。
三、理顺医药价格 优化制药企业定价
现状：
现阶段基本药物招标采购的特点：相关文件要求，基本药物招标应突出以省为单位，统一挂网，竞价、议价相结合，合理选择配送商，合理划分质量和价格权重。全国统一实行政府统一药品采购制度。
但是，在今年的两会期间，3月4日，医药界两会代表委员座谈会召开，25名两会代表联名签署了《关于取消政府统一的药品招标等制度的建议》。《建议》称，我国目前由地方政府主导的省级药品集中招标采购，违背了“医疗机构是招标采购的主体的原则”，把买卖双方正常市场行为变成了政府部门的行政审批，而且制定了空前繁杂的非必要的资料提供和审查程序，无端浪费了企业大量人力物力财力，剥夺了医疗机构招标采购的权力，并带来一系列腐败，严重影响政府的公信力。
原因：
招投标本来是国际上通行的一种比较好的市场化采购方式，但目前我国政府包办的药品招标政策严重异化，成为药品进入市场所执行的二次行政管制。现行药品招投标的实质是把药品进入医疗机构使用的正常市场行为变成了行政审批，并且同种产品不同区域年年审批，招标主管部门成了药品领域的最大审批权机构。
“药品招标采购消灭了大量的普通药品，导致普通药品质量严重下降，尤其是中成药。”重庆天圣制药集团股份有限公司董事长刘群指出，一个省有数千家医疗机构，它们在药品采购规模、配送距离以及回款条件等方面存在巨大的差异，采购价格理应有所不同。而省级药品集中招标采购无视这些客观因素对采购价格的正常影响，强行要求数千家医疗机构按照同一价格采购同一中标品规，用行政权力破坏了正常的市场交易法则。
由于政府统一投招标，很多药企为了竞争压低价格，但中标后由于利润太低无法生产，出现不供应、甚至造假行为，损害了患者利益。以低价论英雄的药品招标制度，导致了一大批常用药被迫退出市场。对于政府想降低医药价格，让利患者，保证每个患者“看得起病”的美好愿景并没有起到良好的促进作用。
对策：
1、进一步简政放权，明确政府有关部门的职责：建设高效率的交易平台，强化执法监督企业准入和产品准入，监督药品价格，监督执行各种保险目录，打击假冒伪劣确保群众用药安全，及时弥补市场脱销产品的生产供应，并保障公平交易。医药招标应设置合理的价格区间，而不是一味地求低。药品招标采购的政策已实施了十年，业内对其反映不一。该政策实施以来在一定程度上起到了降低药价，而在具体执行中所存在的种种弊端也令其饱受诟病。本文作者通过对各省药品招标采购有关情况的分析和总结，揭示出了政策推行过程中的种种“怪象”。作者认为，将需求集中起来，进行集团性采购，让药品价格回归合理，才是药品招标采购的实质。政策在推行过程中不能忘记这一初衷。望本文能促使人们对药品招标采购工作中存在的问题进行反思和研究。
2、做好质量层次划分，让价格反映质量层次。在某些省份，一瓶输液药品的中标价低于0.9元，一支80万单位青霉素的中标价只有0.17元。换言之，6支青霉素才能够买一份报纸。药品分为生产、流通和使用环节，主要是这三个环节。在制造环节，利润已经非常薄了，经过近年来的多轮价格调整，大部分药品的价格至少在制造环节已经回归到合理的水平。何谓“合理水平”？就是说在让老百姓受益的同时，让企业可以保持一定的利润。利润空间不说要多高，但要保证让企业能够存活，并且可以有能力再投入到药品的研发环节和技术升级，这样企业才能上缴利税，国家从税收层面重新调配对医改工作的投入，维持医改各系统的利益平衡。反过来看，如果企业不能保证一定的利润，出现停产、断供，对老百姓的长远利益反而会造成伤害。
相信通过政府、市场、医院、患者的共同努力，制定合理的采购制度，采取有效的监督管理，疏通医患沟通的渠道，鼓励优秀的人才流通，加大财政的资金投入，定能逐步提高我国的医疗治疗水平，改善患者的就医环境，让所有的患者共同分享祖国蓬勃发展带来的红利。
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参考文献：
一、构建和谐医患关系的对策思考
作者：傅忠宇，徐青龙
二、勿忘药品招标采购的初衷 作者：熊光明
三、广东药品招标新规引发强烈质疑 采购制弊端重重（经济参考报）
记者：曾亮亮
四、建言医改 让产品价格反映质量层次（华西都市报）
作者：刘革新
五、对中国医疗改革的几点政策建议（选自中国发展研究基金会提供的背景报告）
作者：陶瑞尔
