我国恢复办理国内保险业务已近三十年，现在仍然有很多人很难接受保险，也许是由于保险的宣传力度不到位，人民的保险意识不够强，但更多在于保险业发展自身存在的问题，其中最重要的就是“理赔难”的问题。“投保容易，理赔难”，已成为保险消费者对保险的感受和态度。这是我国保险业亟待解决的问题。文章通过从保险公司、客户、保险监管部门、保险行业协会等方面进行分析，结合我国当前保险理赔的问题和存在的原困，并提出了应对的建议，为保险公司提供一些参考。
目录
保险理赔难的原因浅探及应对建议2
一、 保险“理赔难”的现状及表现形式：2
二、造成“理赔难”因素是多方面的：3
（一）社会外部的因素：3
（二）保险行业的内部因素3
（三）投保人（或受益人）的因素：4
三、解决保险“理赔难”的应对建议6
（一）保险公司应采取的建议6
（二）不断提高公众的保险意识，引导保险消费者理性索赔。9
（三）加大对保险市场的监管，规范保险市场的秩序。9
（四）充分发挥保险行业协会的行业自律功能。10
作者：朱桦 手机：1397852883612
保险理赔难的原因浅探及应对建议
我国改革开放三十多年， 人民生活水平的不断提高，国民的保险意识逐渐增强，很多人都想购买保险，想为自己的人身或财产‘万一’遭受到风险或不幸时，能得到“经济补偿”。但是很多消费者，迟迟下不了购买保险的决心，就是因为担心事后理赔难，甚至得不到理赔。理赔难，已成为保险公司发展业务的“绊脚石”，什么时候理赔变得不再难了，保险业务一定会取得跨跃式的发展，跃上一个新的台阶。
保险“理赔难”的现状及表现形式：
(一)现场查勘难。虽然，保险条款和索赔须知明确要求，发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间通知保险公司。可在实际执行上，第一现场查勘率达不到70%，主要原因是投保人（或受益人）报案不及时造成的。
（二）调查取证难。为了准确认定责任损失，防止骗赔现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据公检法、医疗卫生、气象、水文等国家权威部门关联单位出具的证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但是取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦，有时对上述部门出具的证明真伪难辩，对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低。
（三）理赔控制难。一是保险业内的标准和理算方式不统一，常常会引发理赔争议。二是业内信息不沟通。使得业内外的黑名单制度无法建立，导致骗赔案屡见不鲜。三是保险从业人员的职业道德缺失，里外勾结，共同谋利的现象不断发生，不法之徒利用保险公司自身的缺陷，增加了赔付的成本。
（四）依法经营难。保险理赔实际运行效果不理想，人为干预的因素较大。有些保险公司为了短期的利润而对索赔案件故意进行压赔、限赔或拖赔。保险公司对欺诈案件真假难辨。
二、造成“理赔难”因素是多方面的：
（一）社会外部的因素：
保险业起步较晚，相关的法制环境不健全，需要进一步的完善，否则当出现理赔纠纷时，很难找到法律的依据，准确核赔自然就更难了，另一方面，在保费购买者中有一部人心术不正，故意虚构标的，虚拟保险事故，想从保险公司骗取保险赔款，据有关部门的统计，骗赔案已占全部赔案的10%—30%，这样的社会诚信环境，迫使保险公司谨慎小心，不得不惜赔！
还有，保险公司的案件理赔中同时涉及公安、银行、医院等评估部门的互联系和协调上，但这方面的工作，还是比较薄弱的。保险公司与上述部门的联系和协调跟不上保险业的高速发展，直接影响到保险理赔工作的进展。离开上述有关部门的支持，保险公司的理赔工作要本无法正常开展下去，更不用说提高工作效率了，此外，政府相关部门及行业监管部门的职责，应更清晰些，落实到位些，起到实质性的监管作用。
（二）保险行业的内部因素
保险理赔是指保险公司在保险标的发生风险事故后对被保险人提出的索赔请示进行处理的行为，投保人投保的主要目的就是为了在发生保险事故的时候得到保险保障，所以保险事故发生后，保险公司应及时履行赔偿，给付保险金的责任。
然而，多数保险公司经营指导思想存在问题。当前保险公司普遍存在重视业务、轻客户服务的倾向，保险公司业务前期管理的诸多环节存在问题，理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都在这里暴露出来，影响理赔的业务前期相关环节的问题包括条款制定中的问题，部分保险产品在条款设计上尚存在一定的缺陷，为理赔工作带来一些争议。
1．展业过程中的问题。各保险公司大都通过雇佣保险代理人和保险兼业机构销售保险，一些保险营销员为了自身的经济利益，在推销保险时随意夸大保险责任，而对除外责任则轻描淡写或避而不谈，诱导客户盲目投保。一旦出险，客户来报案了，却发现根本不在保险责任范围内，这样就容易产生纠纷，导致客户形成“理赔难”的印象。
2．核保环节中的问题。当前，在有业务就有一切的指导思想下，部分核保人员缺乏责任心，核保把关不严，导致进门容易出门难的现象较为普遍，由此引发理赔纠纷问题自属正常。
3．理赔人员专业水平参差不齐，保险公司理赔专业人才缺乏。现有的理赔人员，大多数不具备专业的理赔知识和能力，办事效率低下，每当出现复杂赔案时，往往难以做出准确的判断；少数理赔人员存在“官商“的作用，态度恶劣，没有树立为保户提供良好服务的意识，对于需要客户提供的相关材料，不是耐心地一次讲清，而是想起一个说一个，致使客户跑了许多冤枉路，无数次的折腾之后，令保户产生”理赔难“的现象。
（三）投保人（或受益人）的因素：
由于客户缺乏必要的保险知识，也会让客户感觉理赔困难，有些客户的心里就是发生事故保险公司就要对损失进行全额赔付，其实，保险公司的赔付标准和具体的赔款计算方法都有具体的规定，这些内容会写入赔款计算书，所以客户可以索要，以核对赔款金额的合理性，如果导致事故发生的原因不属于合同约定的责任范围，保户未履行如实告知义务，缺少必要的索赔单证等情况下，保险公司作出拒赔是决定合理合法，客户就不能纠缠不清，一味要求保险公司赔付。
从投保方来看，“理赔难”的原因，主要有下面几点：
1．投保人签约时草率、马虎，对保险条款的笔误，疏漏，甚至是意思不明确，未理解的内容不予认真研究为最后理赔埋下隐患。
2．投保人对理赔程序及相关事项事先不太明了，或存在误解，出险理赔时容易出错不合规范，甚至有人因无法提供足够而且有效的理赔证据资料。
3．有极少数投保人因道德不良或心存侥幸，在填写投保资料时对应明确告知的情况（如健康、财务状况）故意隐瞒真象，不作真实说明，事后仍希望得到理赔，必然造成理赔困难的印象。
4．非本人亲笔签名，在填定投保单时，保险公司要求投保人和被保险人，必须亲笔签名，保单才会有效。代签名引发的保险理赔纠纷屡见不鲜，代签名的保险合同是无效的，出险后，保险公司也是不赔的。
5．观察其内生病，一些带有医疗费赔偿的医疗保险合同中，为了防范投保者故意带病例投保，也为了降低保险公司的风险，其中有一条规定是：保险责任从等待期（观察期）结束之日起开始，如果保险事故是在等待期（观察期）内发生的，保险公司不负赔偿责任。
6．受益人故意行为被保险人死亡。为了获得高额保险金，受益人故意致被保险人死亡，不仅不能获得保险金，还需要承担刑事责任。
三、解决保险“理赔难”的应对建议
保险理赔难的形成是一个复杂的过程，要一下子解决它也不是一朝一夕的事，也不能把全部责任归咎于保险公司。保险公司作为经营保险产品的企业，应承担起绝大部分的责任。但是，要想彻底解决理赔难的问题，还需要保险监管部门、保险行业协会、广大客户以致整个社会的共同努力。
（一）保险公司应采取的建议
1．树立以客户为导向的经营管理观念，构建客户快捷、有效的服务体系，树立良好的企业形象。
首先，要树立为企业和大众服务的思想，急企业和大众之所急，想企业和大众之所想。才能全心全意为企业和大众提供优质的服务，当企业或大众发生不幸事故后，保险公司要 千方百计避免扩大损失，尽量减轻因灾害事故造成的影响，及时做好查勘、定损、核赔和支付赔款工作，帮助企业或个人及早恢复生产和重建家园，以保证生产、经营的持续进行和人民生活的安定。
其次，要重合同，守信用，依法办事。保险公司是否履行合同，就看其是否严格履行经济补偿义务。因此，保险公司在处理赔案时，必须加强法制观念，严格按合同内容办事，该赔的一定要赔，而且要赔足：属于保险责任范转的损失，不滥赔，同时还要向投保人讲明道理。要依法办事，重合同、守信用，只有这样，才能树立保险的信誉，扩大保险的积极影响。
最后，要坚持实事求是和贯彻“主动迅速准确合理”八字理赔原则。实事求是原则要求保险公司对每一个理赔案件的处理，应坚持以事实为依据，不掺杂任何个人主观臆断，做到既不惜赔，也不滥赔。主动迅速准确合理原则，是保险工作者在长期的工作实践中总结出的经验，是理赔工作的基本要求。“主动”就是要求保险理赔人员对出险的案件，要积极、主动地进行现场查勘和调查，掌握出险的情况，进行事故分析，确定是否属保险责任。“迅速”就是要抓紧时间处理赔案，对赔案查得准、办得快、赔得及时。“准确”就是要求保险理赔人员从查勘、定损以至赔款计算，都要做到准确无误，不错赔，不滥赔。“合理”就是要求赔偿工作中，本着实事求是的精神，坚持按条款办事，在许多情况下，要结合其本案情进行准确定性，必要时还要结合实际情况有一定的灵活性。理赔工作的“八字”原则是辩证的统一体，不可偏废，如果片面追求速度，不深入调查了解。当然，如果只追求正确、合理、忽视速度，不讲效率，虽然赔款计算准确，但却眈误了恢复生产和安定生活的时间，也是不可取的。
2．完善保险经营各环节的管理来解决理赔难的问题。
首先，在确保保险依法合规的前提下尽可能让保险条款通俗化，摒弃那些晦涩、难懂和让人不知所云的内容。
其次，加强展业管理，提高代理人的从业标准，提升代理人素质，建立执业诚信档案，完善对代理人的监管。
再次，加强核保管理，严把“进口”关，最大限度地减少无效合同的产生，防范保险欺诈和犯罪，把可能出现的纠纷苗头消灭在萌芽状态。
3．建立科学的理赔机制，提高理赔人员的素质。一是借鉴发达国家的理赔经验，让保险专业律师和其他中介机构的专业人士介入保险公司的理赔。二是加强现有理赔人员的素质培训。制定出一套详尽的理赔工作考核办法，加强对理赔人员在业务技能和服务水平等方面的教育和监督，按不同职级给予专业津贴，以激励理赔人员不断提升自己的专业水平和服务能力。
4．健全保险公司内控制度，完善理赔服务规程，实行岗位责任制，将客户的满意度纳入到员工的考核指标中，做到职责分明，指标量化，奖优罚劣。加强对结案率和未决赔款的考核力度，并将其与岗位目标考核内容挂钩，以评定优劣。
5．投保人或受益人向保险公司申请赔偿或给付保险金时，向保险公司提供其所能提供与确保事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险公司认为有关的证明和资料不完善的，应当一次性通知投保人补充提供。
6．保险公司做到学法、懂法、守法，严格依照法律的规定办事。修订后的《保险法》已于2009年10月1日起实施。《保险法》第二十三条规定：保险公司收到被保险人或者收益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人困此受到的损失。
（二）不断提高公众的保险意识，引导保险消费者理性索赔。
为了避免在出险索赔时遇到理赔难题，投保人或受益人应注意以下几点：
第一，树立正确的投保意识，正确地看等保险功能，实事求是对待褒险索赔，切实维护自身利益，在订立合同时讲求诚信原则，如实向保险公司反映被保险人的情况，并认真填写好投保单，并信守合同订立的约定与承诺，避免侥幸心理和投机行为。
第二，注意投保环节的问题。一是在投保时应注意选择一家实力较强的保险公司，这样可以在客户服务方面有保障；二是选择一名从业时间长，无不良记录的保险营销员，选择适合自己实际的产品。二是注意仔细阅读自己所投保险条款，特别注意对其中的人险责任，如实告知及理赔申请筹条款的了解，并核定实是否与业务员的讲解一致，避免以后发生纠纷。
第三，在理赔环节要注意的事项。一量出险，客户要及时向保险公司报案，并了解保险理赔流程。客户可以直接到保险公司的客户服务柜台或通过热线电话详细咨询理赔的流程。投保人应尽快收集齐与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，以便保险公司尽快作出理赔处理决定。
第四，投保客户要不断增强法律维权意识，按照相关程序处理和解决双方就合同履行所产生的分歧或纠纷。
（三）加大对保险市场的监管，规范保险市场的秩序。
第一，保险监管部门要转变监管理念。保险监管工作要紧紧围绕促进我国保险业持续、快速、健良发展这一主题。特别要加强对保险服务的监管，督促保险公司提升理赔服务质量，促进保险业的稳定、快速发展。
第二，提高保险监管信息的透明度。当前，只有保险监管部门有能力对公众全面的保险信息发布，因此应当及早解决监管透明度低的问题。比如，在保险监管部门设立举报投诉电话，让社会公众真实反馈保险业的服务水平；对保险公司、中介机构、代理人的实际情况和接受处罚情况对外公布，对经营不善的或违规操作的公司给予处理，或让其退出市场。
（四）充分发挥保险行业协会的行业自律功能。
第一，加强保险行业协会自身建设。面对保险市场主体，保险行业协会的力量明显单薄，如不加强自身建设，便无法发挥其应有有作用，协会要在改善人才结构、提高人员素质、明确职责、基础设施、信息化、网络化等方面，加强自身建设，让监管部门、社会公众，保险公司等认识到保险行业协会存在的意义。
第二，协调外部关系，充分发挥行业自律功能。保险行业协会是介于政府和保险公司之间的社会中介组织，其成员大部分是保险公司或保险中介机构，所以应率分的与保险市场各行为主体和保险监管部门沟通，形成一种良好的互动机制。
（五）加强法制建设，加快对保险理赔相关法律法规的制定和完善。我国保险法修订草案已于2009年2月28日经过全国人大常委会通过。并已于2009年10月1日起实施，但不能满足保险理赔发展的需要，法律工作者应加快对保险理赔相关法律法规的研讨和修订工作，加强对保险业发达国家相关法律法规的研究，并结合中国的实际，加以借鉴和吸收。准确地预测保险业快速发展可能遇到的保险理赔法律问题。借助修改后《保险法》的实施，协调司法部门加快对保险理赔相关法打在实务操作中的司法解释工作，切实依法维护被保险人权益。
（六）加强保险行业与公安机关、医疗卫生机构等部门的联系，互相协作，严厉打击逐年上升的保险骗赔行为，如有的保险公司在医院建立驻院代表制，选派热心客户服务、熟悉理赔业务、具备一定的医学、法律知识和较强语言表达能力的员工担任驻院代表，对住院的客户提供慰问、咨询以及其他服务，并开展理赔查勘、协助客户索赔等工作，这对提高理赔工作质量和客户服务水平，有很大的促进作用。
（七）充分发挥社会监督的作用，通过网络、媒体、信息等各种方式有效利用社会监督的力量，促进行业不断完善服务能力，不断提高服务水平。
对于保险公司来说，要彻底解决“理赔难”的问题，还需要走很长的路。但是，解决“理赔理”问题又是我国保险业进一步发展必经要走的路径。因为，我国保险业中的“理赔难”现象已经很严重了，它是保险公司最大的信用缺乏之一，法律工作者已经意识到了问题的严重性并已经将其写入了《保险法》。重塑保险行业信誉，做大做强我国的保险业，“理赔难”就是一个瓶颈，突破了这个瓶颈，我国的保险业将会进入一个新天地。
参考文献：
1、魏华林、林宝清主编《保险学》（第二版）（高等教育出版社）。
2、中国人寿保险公司股份有限公司编写的《理赔手册》（2004版）。
3、孙大俊、张永珠，保险“理赔难”的原因及解决对策，金融理论与实践2005。（11）
4、张小冬、付丽，对人寿保险理赔难的成因与对策之探讨，新版权法高专学报，2005，（12）
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