目 录
一、案例简介
1、案件事实
2、法院判决
二、争议焦点
三、法律分析
1、保险责任和免责条款
2、保险责任和免责条款中涉及到的近因原则
3、保险责任和免责条款中涉及到的明确说明义务
四、结语
内 容 摘 要
在保险理赔实务中，如何确定保险责任，尤其是如何运用近因原则确定保险责任，以及保险人是否履行免责条款的明确说明义务，是争议的焦点和难题。本文引用案例，围绕“运用近因原则确定保险责任”以及“免责条款的说明义务”这两方面展开阐述，通过案例分析，针对保险责任免除问题作尝试性探讨，根据分析结果寻找出保险责任免除涉及到的问题所在，并对解决问题的方法提出相关建议，以期能提高保险实务规范操作的认识和解决问题的能力，尽可能规避法律风险。
关键词：保险责任 近因原则 免责条款 说明义务
谈谈保险责任的确定和保险条款中的免责条款
——由一则案例引发的思考
在保险理赔过程中，如何确定保险责任是首要的工作环节，而与之紧密相关的则是对于免责条款的理解和适用。由于我国目前现有的法律法规并没有对二者进行非常明确的规制，因此就保险责任的认定以及免责条款的理解往往成为各方争议的焦点，本文拟结合案例对上述进行详细的阐述。
一、案例简介
1、案件事实
梁某购买一辆货车挂靠某运输公司搞营运。2003年3月3日，运输公司以自己的名义向某保险公司投保车辆损失险、第三者责任险、车上人员责任险和公路货运险，保险期限为一年。2003年4月3日晚9时，梁某驾驶载着松木板的货车在行驶过程中起火烧毁。出险后交警、公安消防部门及保险公司先后到现场查勘，之后，交警部门作出《道路交通事故责任认定书》，确认梁某车“因左后轮爆胎后与地面刮擦起火，导致车辆撞上公路中央隔离栏，造成车辆、货物被完全烧毁、路产不同程度损失的特大道路交通事故” ，并认定梁某负此次事故的全部责任。
保险公司以发生的损失因火灾造成，不属于车辆损失险的保险责任，故只对第三者责任险项下的路产及货损赔偿，而拒赔车辆损失及车辆施救费。
梁某对拒赔不服，认为公安消防部门并没出具“火灾”认定书，本次事故是道路交通事故”，而非火灾。于是向法院起诉，要求保险公司赔偿车辆损失及施救费用等。
2、法院判决
一审法院审理认为：（1）机动车辆保险条款中虽有责任免除条款，但仅凭《机动车辆投保单》上的“投保人声明”的内容：“保险人已将投保险种对应的条款（包括责任免除部分）向本人作了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据。”及保险单上的重要提示：“请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务。”不足以证明被告已向原告履行明确说明义务，该条款不产生效力；(2)公安消防部门没有作出火灾的认定，应根据公安交警部门的认定，确定为道路交通事故；（3）根据近因原则，本案事故的近因不是火灾，而是爆胎后地面刮擦、碰撞，属于保险事故。故判保险公司败诉。
保险公司不服一审判决提起上诉，补充提供该运输公司在其它保险公司投保火灾、爆炸、自燃损失附加险的证据，以证明被保险人知道并且应当知道火灾是属于责任免除范围，佐证保险人履行了明确说明义务。而梁某辩称2001年3月首次投保时与2003年3月的营运保险条款有变更，前者把火灾归为保险责任，而后者作为责任免除范围，保险人未将此情况说明。
二审法院审理认定：（1）本案事故是道路交通事故而非火灾事故；（2）“投保人声明”中的内容及保单的重要提示是格式合同，且虽投保人知道附加火灾、爆炸、自燃险存在，但保险人提供的证据仍不能证明保险人明确说明了火灾的定义；（3）依《保险法》应当作出有利于被保险人和受益人的解释。故二审维护一审判决。
二、争议焦点
本案中，保险公司依据保险条款中的免责条款（即“车轮单独损坏；火灾、爆炸、自燃造成的损失”列为责任免险）来拒绝赔偿，而梁某认为保险公司不能据此条款免责，那么本案争议的焦点是：
（1）引发本次事故是道路交通事故还是火灾事故，是否属于保险责任事故。
（2）保险公司是否就责任免除条款向投保人进行了明确说明，即责任免除条款是否具有法律效力。
三、法律分析
此案中，本次事故是否属于保险责任事故以及保险人是否尽到了明确说明义务，成了保险公司能否胜诉的关键。在此通过结合本案例及保险实务中围绕免责条款可能产生的问题，就免责条款、近因原则、保险人的明确说明义务以及如何减少类似问题产生的方法进行探讨，并提出建议。
1、保险责任与免责条款
保险责任和免责条款与保险人承担赔偿密切相关，只有在合同约定的承保期限内、保险金额限度内和保险事故范围内, 保险人才承担赔偿, 其中的保险事故是确定保险人赔偿的核心依据，而保险责任和责任免除条款规定了保险事故的范围和认定原则, 因此确定保险人的赔偿, 必须首先研究保险责任和责任免除条款。
保险责任是指保险合同中载明的保险事故发生后保险人所应承担的经济赔偿或给付保险金的责任，它既是保险人承担赔偿和给付责任的前提和范围，也是被保险人索取赔偿和要求给付的依据。保险责任明确规定属于保险人承保范围内的危险，保险人只是对于约定的特定风险发生造成的保险标的的损失承担赔偿责任。
免责条款是指当事人以协议排除或限制未来责任的合同条款，是对风险责任限制，是保险合同的必备条款。如果损害是由于责任免除条款列明事项造成的, 保险人不承担支付保险金的责任。免责条款的主要目的在于限制保险人的责任范围，其主要作用有：①避免保险人因保险标的风险涉及面大、补偿代价过高而遭受赔不起；②限制对非偶然性事故的赔偿范围；③避免因逆向选择或道德风险而无限增大保险赔偿危险。
保险责任和免责条款分别从正反两个方面规定了承保危险和除外危险的情形,共同服务于一个目的, 即确定保险人是否应承担保险责任以及应当承担多少责任。
2、保险责任和免责条款中涉及到的近因原则
保险标的出险后，首先就要判定出险事故是否属于保险事故，即保险人按照合同的约定承担保险责任的事故。保险事故是保险公司据以偿付保险金的依据，由于导致事故发生往往并非单一的原因，同时各种原因又往往在时间上和空间上互相交错，此时对于保险责任的确定就必须运用近因原则。
所谓近因是指造成保险标的损失的最直接、最有效、起决定性作用的原因，并非指时间上、空间上最接近损失的原因。英国学者约翰T·斯蒂尔将近因原则定义为：“近因是指引起一系列事故发生，由此出现某种后果的能动的、起决定作用的因素；在这一因素的作用过程中，没有来自新的独立渠道的能动力量介入。”该定义暗含了必然因果关系说和直接结果说。近因原则即是保险赔偿以保险风险为损失发生的近因为要件的原则，近因原则是确定所承保危险与损害结果之间的因果关系,确定保险人对保险标的的损害是否负有保险责任以及负多大责任的原则。近因原则强调只有当所承保的危险是导致保险标的损失的近因时, 才属于保险事故，保险事故成立保险人的保险责任也随之确定，否则, 保险事故不能成立, 保险人不承担赔偿责任。它是保险理赔中必须坚持遵循的保险的基本原则中的一个重要原则，坚持近因原则，有利于正确、合理地判定损失事故的责任归属，从而有利于维护保险合同当事人的合法权益。
在保险理赔实务中，分析损失原因时，面对三类情形：一是承保危险，即保险合同中明确规定属于保险人承保范围内的危险；二是除外危险，即保险合同中明确列明保险人不予承担的危险；三是不保危险，即保险合同中既未列明承保又未列明除外的危险。对于损失是由一连串的危险因素同时或连续发生所造成，要判定损失是否由承保危险所引起的，这需根据近因原则进行判断。按照近因原则，如果是单一原因导致保险损失的，则只需判断该原因是否为保险合同所约定的保险事故，适用较为容易。但保险损失由一系列原因引起，则前一原因是否构成“近因”应判断各原因之间是否存在因果关系及其性质，此时近因原则的运用较为复杂，则应根据多个原因的具体表现形式不同而加以区别对待：
（1）各原因之间不存在因果关系的，可以对各个原因单独进行判断。①对保险标的的损失没有直接的、实质性的影响的原因不构成“近因” 。②对保险标的的损失有直接的、实质性的影响的原因可确定为导致损失的“近因” ，若属于保险责任范围内的近因，保险人应对其造成的损失负赔偿责任，反之，属于除外责任的近因，保险人对其造成的损失不负赔偿责任。
（2）各个原因之间存在因果关系的，则应当判断因果关系的性质，然后根据 “近因” 是否属于保险事故来判断保险人是否应当承担赔偿责任。①不存在必然因果关系的不构成“近因”。如暴雨泡浸使雨水进入气缸，因强行启动发动机导致发动机受损，由于暴雨并不必然导致发动机受损，而是强行启动发动机使其受损，因此近因是强行启动发动机，而不是暴雨。②存在必然因果关系的构成“近因”。③ 是否存在必然因果关系有争议的，则取决于法官自由裁量。
本案中，双方争议的焦点之一是此次事故是否属于保险责任。（1）原告认为此次事故是交通事故，不是火灾，因此保险公司以火灾为由拒绝赔偿是错误。保险公司则认为本此事故其实既是交通事故也是火灾事故，导致损失的原因的是火灾，属于保险人免责的范围。即使法院最终认为此事故是交通事故，不是火灾，但并非所有的交通事故保险公司都必须承担赔偿责任。根据《保险法》第2条：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，……”规定，保险人只能对合同约定的事故承担赔偿责任，因此一审、二审法院都认定交通事故保险人需承担赔偿责任，完全违背了保险法的规定。
本案的核心在于引发本次事故的原因是否属于保险责任，这就要运用近因原则来确定保险责任。交警队作出的事故认定是“因左后轮爆胎后与地面刮擦起火，导致车辆撞上公路中央隔离栏，造成车辆、货物被完全烧毁、路产不同程度损失的特大道路交通事故”，运用近因原则，从爆胎——刮擦——起火——烧毁过程来看，是爆胎造成车轮钢圈与地面刮擦发热引燃轮胎起火，最后导致整车烧毁，显然爆胎、刮擦、起火这三个原因间存在因果关系，要准确判断哪一个为近因则要判断各个原因间的因果关系的性质，存在必然因果关系的为“近因”。根据近因原则对于是否存在必然因果关系有争议的，还受制于法官自由裁量，法院认为刮擦是近因，因此保险公司败诉。
我认为，法院以刮擦为近因来判定，实际上割断了爆胎与事故的必然因果关系，而爆胎、火灾又是除外责任，保险公司拒赔依据并不是完全没道理。由此可以看出，在运用近因原则时也会存在缺陷，则当哪个原因为近因没有清楚的界限时，往往由于赋予法官过大的自由裁量而损害某一方的利益。对于这种问题的发生我有以下建议：
（1）制定相应的判断法规，使有争议的判断有法可依，不能因为法官过大的自由裁量而损害某一方的利益。
（2）当有争议的时候，不能全盘否决一方而完全认可另一方，而要根据各方观点的可信度给使其承担不同比例的责任。如以上案例中，设梁某观点的可信度为X%，保险公司观点的可信度为Y%（其中X% +Y%=1），则梁某对此事故造成的损失承担Y%的责任，保险公司承担X%的责任。
3、保险责任和免责条款中涉及到的明确说明义务
《保险法》第17条对保险合同中的免责条款的效力、适用做了明确规定：“保险合同中规定有关于保险责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款无效。”这样的规定的目的是为了更好保护被保险人的利益，但同时也给保险人在实际操作中带来困难，常常被处于尴尬的地位。
在本案例中，保险公司以火灾属于责任免除条款为由拒绝赔偿，而被保险人认为由于保险公司未对免责条款做明确说明，因此该免责条款无效。因此本案双方争议的另一焦点是免责条款是否有效，保险公司是否对免责条款进行了明确说明。对免责条款做了明确说明的举证责任在保险人一方，围绕本案展开的另一面就是保险公司是否有证据证明其对免责条款做了明确说明，并针对相关问题提出建议。
在此案诉讼过程中，保险公司处于较为被动的不利地位，有以下主要原因：
第一，法规层面上保险人身处窘境。我国《保险法》并没有进一步指出保险人履行说明义务的方式、范围、标准以及说明和明确说明的界限等问题，使保险人对其表达方式及标准缺乏法律的依据，导致保险人无章可循、无所适从，使保险人不得不蒙受法律的不明确规定带来的损失，也使保险人很难举出有效的法定证据证明自己已履行了明确说明义务，这就造成保险合同的免责条款的效力自始自终处于一个不确定的状态。也导致了司法实践中赋予了法官的过大的对免责条款的自由裁量权，从而导致了合同的不稳定性。保险公司很难举出有效证据证明已履行了明确说明义务。
第二，有利于条款非起草人的解释。我国保险理论界认为，保险条款的责任免除条款是由保险人实现拟订报中国保监会批准后印刷出来的，因此当双方在履行合同对责任免除条款有疑义的话，应该作有利于被保险人的解释.
出现这种被动局面其实并不是偶然的，也不是个别的，类似的案例还有很多。虽然近几年公众的保险意识在不断的增强，但保险业竞争也在迅速加剧，给国内保险业造成了很大的冲击。在这种环境下，以往只重规模扩张不注意法律风险的各保险公司的许多问题日益突现，特别是在业务营销领域。实践中，围绕免责条款大致存在以下几方面问题:
（1）免责条款用词用语不明确、含义不清楚、采取的表达方式，容易导致歧义和误解。《合同法》第41条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款的一方的解释” 、《保险法》第31条：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。” 因此，只要存在这种问题，保险公司就面临着要承担原本不必承担的风险和损失的可能，处于较为不利的地位。这个问题的产生并不单是保险人的原因，而是法律本身对什么是“责任免除条款”、“明确说明义务”没有明确界定，并且缺乏客观标准，使得保险人不得不承受法律的不明确规定带来的不利后果。
（2）在许多案例中，保险公司因难以证明已履行免责条款说明义务而败诉。碰到此类索赔案件对保险公司是非常不利的，除非能举出有效证据证明已在客户投保时向其解释说明过这些免责条款。但保险公司事实上很难举证，在一定程度上能证明客户已经明确免责条款内容的投保单也难被法院采信，仍判定保险人未尽说明义务，就比如本案中保险公司出示投保单也没有被法院采纳。造成举证困难的原因是多方面的，究其深层次的原因还在于保险公司风险意识不强，法律意识淡薄，只重前期展业不重后期管理，只重初期保费收入不重日后诉讼隐患，手续不规范、程序不到位。
（3）保险人没有将免责条款向投保人解释清楚就订立合同，常因未尽到免责条款的说明义务，导致纠纷增加、信誉下降。很多投保人对专业性很强的保险概念、条款比较生疏，往往没有了解清楚就签字盖章，而且保险人有时为了说服客户购买保险产品，往往不主动向客户提到免责事项。直到保险事故发生后索赔时投保人才真正明白条款含义，保险公司拒赔时势必与客户的心理期待相去甚远，造成客户心理落差太大，于是容易引发投诉与诉讼。但最终受害的其实是保险公司自身，因为这样做很可能会失去客户。
通过以上分析，针对免责条款中的相关问题，立足于从抓好保险公司自身基础工作避免不必要的法律纠纷，提出以下建议：
（1）规范免责条款的内容，应以严谨的态度来制订保险条款，其拟订内容必须符合《保险法》和其他有关法规的规定，尤其是免责条款要做到语义清楚明晰、表达准确无误、各个事项齐全，免除责任的界限清楚，尤其是对一些重要的概念作出必要的定义和进一步的解释。除此之外，还应当对有关免责条款的法律后果以书面形式向投保人作出解释，以达到使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的效果。
（2）不能仅仅将免责条款列明于保单，要以合理的表达方式印刷责任免除条款，作出能够足以引起投保人注意的提示，如以醒目的方式采用加大字体、加黑或采用不同的颜色，以此方式提请投保人注意免责条款的存在。
（3）免责条款也可采取分项选择条款方式，设有部分可选择和不可选择的免责条款，且不同的选择计费各异，因为免责条件也是作为保险人厘定保险费的依据之一。
（4）保险公司应规范内部控制，加强对工作人员的管理和诚信教育，严格履行免责条款说明义务。定时对业务人员传授业务知识和技能培训，杜绝违规展业、骗保等现象，同时加大诚信教育力度，在与客户签订保险合同时严格履行法定的免责条款说明义务，这样还可提高保险公司的信誉。
（5）保险公司根据实际情况，即时有效地修订、不断完善保险条款，使保险条款与社会环境的变化相适应。
（6）保险条款变更时，保险责任及免责范围发生变化，应当及时以公告的方式或书面形成通知客户，当客户续保或新保时，按新的保险合同履约。同时保险人在掌握方式、时间与程度尽可能提醒客户保险条款已经变更，说明变更的内容，要求客户仔细阅读保险条款并签字盖章，使保险公司在法规层面上处于更为主动、有利的地位。
（7）保险公司应增强员工的法律意识，规范业务操作流程，预先收集和保护证据。大部分保险公司片面注重业务培训，而忽略员工的法律培训，保险公司应制订切实可行的法律培训计划，制订规范合理合法的业务操作规程，在前期展业、后期管理等业务过程中注意业务操作的规范、到位，避免留下诉讼隐患，重视诉讼证据的先期收集和保护。如把条款解释附在保险条款后面，并在末尾印上“本人已详细阅读上述免责条款并清楚了其中含意”等字样，由投保人或被保险人签字，保险公司将此单与投保单、保险单等一起存档，作为合同的组成部分，增加对合同双方的约束力。
（8）在立法上对于保险人是否履行明确说明义务要予以规范、明确的判断标准，以免判断结果过大受制于法官的自由裁量权。如本案中保险人提供了附加有投保人声明的投保单以及该运输公司在其它支公司投保火灾、爆炸、自燃损失附加险的证据，由于没有对其争议有明确的判断标准，能否证明被保险人已经知道火灾是属于责任免除范围，保险人已经履行了明确说明义务，完全取决于法官的自由裁量，这在一定程度上违背法律上的公平原则。
（9）在立法上对于免责条款是否生效，应对双方都有明确要求与相应责任。不仅要明确要求保险人的责任，同时也要要求被保险人的责任。例如本案中，梁某辩称不知道条款已变更，把火灾列为免除条款。保险人是有向其履行明确说明义务的责任，可梁某也要有认真阅读有关条款的责任，这种责任是双方都应该承担的，法律上不能因为保险公司未能拿出有力证据证明保险人已经履行明确说明义务而把责任完全推给保险人，梁某也要承担一定的责任。
四、结语
随着我国经济的进一步的发展，保险已经深入到千家万户，如何有效的对保险市场进行规范，如何有效的维护各方当事人的利益，都是亟待解决的问题。作为维系保险各方当事人利益最基本纽带的保险合同，如何进一步明确合同各方的权利义务，如何有效监督合同的履行，都是立法和司法界所面临的首要也是最重要问题。而本案的引发以及发生在各方之间的争议，倒暴露出目前我国保险公司内部体制及运作上的一些问题，以及保险合同在立法和司法中还存在的一定的空白，对于保险合同的免责条款, 应从立法上以及保险公司自身方面进行规制,使免责条款真正发挥其应有的功效。
参 考 文 献
1、《中华人民共和国保险法》，中国法制出版社，2004年2月
2、胡炳志 刘子操，《保险学》，2005年6月
3、李国光 杨华柏 乐沸涛 吴晓琦，《保险纠纷典型案例评析》，2004年1月
4、王银成，《中国保险案例研究》，首都经济贸易大学出版社，2006年3月。
