就像是缠绕在一起的两根绳子，中国商业健康保险市场的发展始终和中国医疗体制改革有着紧密的联系。我国是健康保险不发达的国家，社会医疗保险涵盖面低。据统计，全国享有公费医疗；劳保医疗和社会医疗保险的人口占总人口13%，商业健康保险发展空间还很大，随着越来越多人购买商业健康保险，商业健康保险风险的潜在风险也越来越突显，因此，加强商业健康保险的风险管控越来越有必要…….
浅析我国商业健康保险的风险管控
中国商业健康险市场拥有巨大的潜力，然而，今年来，健康险市场的发展却是区区折折。先是分红型健康险叫停，去年又有多种健康险产品退出市场，而且很多业内人士一致提出，健康保险必须走专业化经营的道路。
一、我国健康保险市场潜力和现状
（一）我国健康保险的市场潜力预测
健康险是以被保险人身体的健康状况为基本出发点，以提供被保险人的医疗费用补偿为目的的一类保险。
与一般的寿险不同，健康险是以疾病的发病率和意外事故的发生率为保险费计算的基础。健康险的保险事故是指患病的意外伤害，并非死亡，不像其他寿险那样以生命表为确定保险费费率的基础。因此，健康险的费率是经验费率，而非一般寿险有固定生命表可查。
正是由于健康险的这一特点，近几年来，国内健康险市场出现了一个怪圈，其主要表现是，一方面是巨大的市场潜力等待释放，另一方面去却是保险公司的亏损和赔付率居高不下，和一些健康险产品的停售与退出市场。2004年，在各家保险公司的保险业务中，健康险的保费收入约占8.2%，但赔付率却高达70%，部分公司的赔付率达100%。因此，保险公司通常不鼓励发展健康险，只是将其作为传统个险的附加险销售。2004年，全国3000多亿元的人身险保费收入中，健康险保费收入仅为259.9亿元，占人身险的比重仅为8.7%。面对这一现象，许多专业人士纷纷发出提问：“健康保险怎么啦？”
（二）面对如此大的市场潜力，国内保险公司的态度
中国商业健康险市场潜力有多大？据有关对消费者健康保险需求的调查显示：近年来，我国老百姓健康意识和风险意识迅速提升，超过76%的受访者表示将在未来3年内购买健康险。目前，中国健康险覆盖的人群远低于发达国家，健康险保费收入也仅为全国医疗费用总支出的6%。据初步测算，城镇补充医疗和农民基本医疗的保费潜力高达千亿元人民币。有人预测，到2008年，健康险市场将达到1500亿元。据中国保监会统计，目前，国内有资格经营健康保险的保险公司超过60家，共开发出300多个健康保险险种。
然而，与此需求并不合拍的是，这几年来健康险市场发展状况却是曲曲折折。2001年前后，保险公司开始推出分红型保险产品，并迅速成为各保险公司的当家产品，占去了保费收入的半壁江山，而其中分红型健康保险最受市场欢迎。2003年上半年，非典疫情的流行让人们看到了健康的重要，健康保险也一时成为市场热点。为了使健康险产品回归保障功能，中国保监会出台了《人身保险新型产品精算规定》，宣布具有投资功能的分红健康险从2003年10月1日起全面停售。为填补市场空白，多家保险公司也开始推出一些传统的非分红型健康险产品。
2004年，在新华人寿“健宁还本终身重疾险”，和太平洋安泰人寿“终身重大疾病保险”等数款重大疾病健康险退市后，8月2日中国人寿发出紧急通知，暂停销售健康类险种“生命绿荫”。多家保险公司对健康险种“动手术”，大多也是出于一种无奈，其原因也相同，主要赔付风险高，导致保险公司利润降低。某保险公司的数据表明，2004年上半年，该公司健康险产品的赔付率高达80%。而一般寿险公司可以承受的赔付率为70%以内，超过70%就几乎收不抵支了。
以中国人寿停售的“生命绿荫”为例，该产品是1999年面市的一款健康保险，一次性缴保费3970元，保险责任范围内列明的疾病和手术达581种，覆盖人身各大系统的急诊重症、慢性疾病、损伤类疾病。由于保险金根据疾病病种实行定额给付，无须准备医疗费用收据，更不与任何保险制度或其他保险形式向冲突，手续简便，因此一度成为人们投保健康险的首选。然而，过高的赔付率和较大的经营风险最终使这一产品不得不退出市场。
由于我国没有自己的疾病发生率表，保险公司在进行产品设计精算时i，经常参照一些外国疾病发生率指标，在医疗健康类险种定价时，客观上造成定价不确定。同时，中国社会人口迅速老龄化，60岁以上的老人已超过1.3亿；新的医药和医疗技术，特别是CT、核磁共振等诊疗仪器的广泛使用，使得看病越来越贵。一项统计数据显示，今年来无论是重大疾病的发生率，还是治疗费用，均呈上升趋势。在大中城市，十年内平均一半人有可能住院一次，而住院一次的平均费用，在大中城市可达到5000元以上。若患上重大疾病，一年的医疗费高达数万元甚至数十万元。这也让一些旧版的健康险产品难以在市场立足。
我国的健康保险市场大的不得了，所有的寿险公司都看到这个市场蕴含的商机，但出于对医疗费用失控的忧虑，谁也不敢在这个充满风险的市场中盲目冒进。从市场运行看，有近三分之一的险种是亏损的，个别险种赔付率很高，加之代理费用和管理费用等经营成本支出，市场面基本出于亏损状态。因此，我国保险健康市场发展仅处于起步阶段。发展健康险的关键是医疗费用控制机制能否建立。
二、中国医改与商业健康保险
然而最近，在国家相关部门对“市场化非医改方向”“医改总体上是不成功”的总结反思中，全国再度掀起了一场关于医改的大讨论。据有关报道称，“一份关于国内医疗体制改革的新方案，经过相关部门、专家学者长时间的讨论修订、几年间数易其稿、目前方案重大框架已经形成、相关各部委对此方案也已达成共识”。
据我查看相关资料了解到，在这场大讨论中，2005年7月29日 ， 国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作课题组发布的一份医改报告尤其引人注目。该报告称，“改革开放以来， 中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。”
报告指出，当前的医疗卫生服务出现两极分化，医疗保障成“富人俱乐部”，公平性大大降低。有数据证实：2000年，世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国位居第188位，在191个成员国中排倒数第4位。有数据还显示，每年有接近50%的人应该到门诊看病、30%的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。报告认为，在未来改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。该报告还指出,目前的医改还存在城乡医院两极分化,效率低下,医疗费用居高不下等问题.报告主笔人称,现在的医疗卫生改革走入困局,根源在于它的基本方向有问题,不能走市场化的道路.基于医疗卫生事业的特殊性,无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择,靠市场都无法自发实现合理选择,必须强化政府职能.政府的责任应主要体现在两个方面: 一是强化政府的筹资和分配功能;二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展.专家表示,下一步医疗卫生体制改革须实现“一个结合、三项分离、三个联动”。
8月5日，《南方都市报》率先刊发社论，以《全民医保值得尝试 加大投入并非侈谈》为题对医改话题进行进一步探讨;同日的《新京报》社论也称《“全民医保”的建议值得考虑》。报告发布后不久，也引来了反对的声音。《财经》杂志主编胡舒立撰文呼吁：“谨防医保改革刮‘共产风’”：“‘全民医保’的口号喊得越动人，越容易把我们引向歧途。”对于医改的方向，卫生部部长高强则称，医疗卫生体制改革应该坚持以政府为主导，同时发挥市场作用的方针，并定出三条医改原则：引入市场机制的同时坚持适合我国国情，不盲目外国模式；医疗卫生机构不能变成追求经济利益的场所；政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任。
我认为，制约中国商业健康保险长足发展的因素，不仅来自医疗保险市场，而且亦来自医改中的风险。一是传统的公费。劳保医疗制度正在消亡，新的医疗保障体系尚未真正建立起来，处于转型期的医改面临重大的制度风险。二是不同地区医改方案的差异性、不同步性，以及各地区经济发展水平的非均衡性，使得全国性的寿险公司制定统一的费率，提供统一的健康保险产品几乎成为不可能，而必须由各地分公司因地制宜地开展业务，这在客观上又加大了总公司的管理难度和管理风险。
目前正在讨论中的中国医改，和将来新医改方案的出台必然会对健康险市场的发展发生深刻的影响，这大概也是目前一些保险公司对健康险业务的发展持谨慎态度，并无意成立专业健康险公司的重要原因。
三、风险原因分析
“整个健康险市场现在就是一块肥肉，但却是一块烫嘴的肥肉，保险公司想吃但是不敢吃。”有人这样谈论健康险当前的处境。
健康险的风险主要来自何方？我认为，健康险的风险主要来自三个方面，即医院，投保人和保险公司自身。
（一）来自投保人（被保险人）的风险
被保险人因为投保了健康险而减少对自己的健康预防措施，很少努力地避免风险事故发生；面对几种治疗方案时，被保险人偏向于选择更加昂贵的治疗办法以达到自身的精神收益和心理满足。中国人寿山东省分公司副总经理白彬认为，几十年统包的公费医疗体制滋生了这样的弊端：一人投保，全家看病。保险公司经常会遇到十几岁的孩子来报销血压高等中老年疾病的费用。有学者指出，一部份人的不诚信行为，最终降低了全体公民的福利。如果社会整体诚信程度提高，保险费率其实可以比现行的更低。
（二）来自医疗机构方面的风险
首先是医院。传统保险产品的市场关系是两角关系，即保险人与被保险人之间的关系，而健康险市场关系则为三角关系，除了保险人与被保险人以外，还有医疗机构与以上两者的关系。投保人到医院看病后，诊疗费用由保险公司承担，在这种第三方支付方式中，医院处于零风险状态。由于没有参与风险共担，医院和投保人具有协商余地，这不但存在客户投保时不如实告知、住院医疗费用单据作假等风险，而且很有可能出现医疗机构从自身经济利益出发，对患者的医疗费用不加限制的道德风险，使得保险公司支付的医疗费用急剧膨胀，盈利空间变小。
也有人提出不同看法，他们认为虽然目前医院的漏洞是健康险赔付率居高不下的一个原因，但并非主要原因。目前销售的健康险大多数为定额赔付，同时保险公司在理赔中还有严格的核单过程，医院开的药并不一定都能理赔，投保人遭受保险公司拒赔的风险也很大。一边是保险公司诉苦赔付率太高，另一边是投保人满腹牢骚认为赔的太少，健康险陷入了双重矛盾之中。
（三）来自保险公司内部的经营风险
第三个风险来源于保险公司自身的不足和产品设计的缺陷。保险公司与医院没有形成长效合作，一些重大疾病的发生率无从获得。现今保险公司健康险费率，多是以国际不同地方的医疗水平来确定。而每年呈两位数增长的医疗费用支出水平，与保险公司多年不变的保险费率形成巨大落差。
我认为，保险公司经营数据，人才的缺乏阻碍了商业健康险的发展。健康险经营的整个过程均与医疗机构关系密切，经营过程中技术要求很高，例如健康险的定价问题就比较复杂，因为影响健康险定价的因素比人寿保险多得多，不仅包括死亡率、利率等寿险业务的基本要素，还包括伤病发生率、医疗服务价格、地区差异等保险精算中不常涉及的数据。这些数据对保费的影响不易被完整、准确地测算出来，使健康险的稳健经营存在一定困难。其次，相关的精算、经营人才匮乏也制约了商业健康险快速发展。
要解决这些矛盾，除了国家可以从税收政策上给予一定的扶持、采取措施减少道德风险外，最根本的出路是建立专业的商业健康保险公司。保监会副主席魏迎宁也曾在健康险工作座谈会上指出，有些寿险公司把健康险当作兼营业务，利用健康险促进寿险等主营业务，扭曲了健康险的价值，因此我觉得保险公司应探索健康险专业化经营的模式。
四、我国健康保险风险管控的策略
有人把2005年称作健康险之年，在这一年中，中国的健康险市场有了新鲜的变化。
2005年4月8日 ，国内第一家专业健康险公司“中国人民健康保险股份有限公司”在北京正式开业，同时，总部设在上海的平安健康险公司也顺利通过保监会的验收。据了解，除上述两家外，目前还有阳光健康、正华健康、昆仑健康等3家专业健康险公司正在积极筹建之中。8月15日，中国人民健康保险股份有限公司北京分公司在京开业，在为率先进入首都市场的第一家专业健康险保险经营机构，这也标志着健康保险的专业化经营真正进入市场实践期。
专业健康险公司相继成立后给健康险市场带来什么样的变化？传统健康保险的经营模式，主要关心的是客户的事后理赔。病人治疗结束，保险公司主要做的就是报销医疗费用。据了解，人保健康公司会建立一种全新的经营理念，即“健康管理+健康保障”的模式。据悉，所谓“健康管理”，全称是“健康服务，诊疗干预（管理）”。健康服务，就是将单纯的事后理赔转变为全过程的健康管理服务，在客户接受医疗服务和就诊服务发生前，发生中和发生后，保险公司都要为客户提供健康服务。而诊疗干预则是指在病人接受诊疗的过程中，保险公司利用相应的医疗服务手段，进行有利于控制风险和完善服务的管理。平安健康险公司将把国外流行的“ManageCare”引入国内。所谓“ManageCare”，意即保险公司将对投保人进行健康管理，保险公司不仅成立专门的医疗小组定期为投保人提供健康检查，还将跟踪投保人的健康状况，提供相应的健康保障服务。
是否成立了专业的健康险公司就一劳永逸？我觉得并非如此。即使是专业的健康险公司，同样也需要面对相关的风险。而我认为，目前健康险公司需要下力气做好产品细分、专业化服务和降低风险的工作。
目前健康险产品数量上挺丰富，但实际上产品多数雷同，在市场上成气候的主要是重大疾病、附加住院补贴等少数几个产品，而在高额医疗、护理费用等方面上几乎是空白。对经营风险的保险公司而言，产品没有细分则意味着风险加大。当下的健康险基本上是统括型保险，一般根据投保者的体验结果分成一二三四等级，按等级收取保费，过于笼统。消费者因为所处地域、生活习惯等的不同，在身体状况以及疾病发生几率上都有了极大的差异，也直接影响到保险赔付。投保人在许多方面都存在风险的“隐患”，如饮食习惯、生活习惯、职业、工作强度等等，保险公司在产品开发时应该考虑进去。通过产品细分，根据风险不同收取不同的保费，这种产品设计可以将风险提前识别出来，也体现了定价的公平，不致于让高风险的投保人驱逐低风险者。
专业化经营还要面临的一个挑战是专业化服务。健康险承保的是人的身体机能，处于不断变化中，要求是全过程的。从承保前体检，对投保人的询问，到承保过程中身体的检查、有关疾病的防治以及出险后的理赔等，都需要专业化的服务；现在健康险销售主要依靠个险营销员，营销员普遍缺乏医学知识。 同时，他们的收入来自保费提成，关注的重点在于是否能做成业务，很少想到为保险公司控制风险。专业化经营必须走精兵路线，组建一支属于保险公司所有的专业化队伍，既能销售，又能提供日常服务。这支队伍具有医学知识，能够识别医疗风险，健康险公司可以将出险率作为考核销售人员业绩的一个指标，从制度上促使销售人员的风险控制意识。
专业化经营需要大量程度降低道德风险。首先，要借助行政力量，象车险目前已经实行的交通信息共享一样，建立医疗信息共享制度，通过对投保人医疗记录、医院诊断信息的查询，增加对投保人身体状况的了解，减少承保理赔风险的不确定性。其次，健康险公司要依靠专业力量，建立调查人制度，打击不诚信行为。
据我了解目前，中国保监会正在制订《健康保险管理暂行办法》，有望年底出台。据有关人士称：该《办法》将对专业健康保险公司的业务范围、风险管控、管理制度、监管等方面作出规定。
中国人寿保险股份有限公司一直关注中国的健康险市场，在这一领域已经摸索出很多经验，也取得了显著的成绩，截至目前，中国人寿健康险产品已经形成完整的系列，产品的种类涵盖了各个领域，从短期健康险到长期健康险，从疾病保险、医疗保险到收入保障保险，在售的健康险产品目前已达到40余款，其中以康宁为代表的重大疾病保险已经成为公司的拳头产品，在市场上也拥有很高的知名度。
2004年，中国人寿健康险保费收入72.20亿元，同比增长24%，占公司总保费的4.81%，增长速高于全行业健康保险7.42%的平均水平。中国人寿坚持效益至上的原则，在经营策略上明确提出：坚决放弃明亏业务，慎重介入高风险业务，主动争取优质业务。2004年，中国人寿加强了学平险管理，稳步试点农民合作医疗保险业务，同时，承保了一批社会影响大、服务品牌好的健康险大单业务。在总公司积极筹划、周密部署下，北京分公司成功承保美国驻华使馆员工综合保险计划和中国海洋石油总公司员工补充医疗保险计划，在高端客户中树立了中国人寿的品牌形象，为公司拓展大客户业务提供了成功范例。与此同时，各分公司都高度重视、积极拓展健康险大客户业务，成功承保了上海中国建设银行、黑龙江哈尔滨铁路局、辽宁鞍山钢铁公司，甘肃兰州铁路局、湖北东风汽车公司、安徽芜湖卷烟厂、山西太原铁路分局和河北峰峰矿务局等一大批团体健康保险项目。
中国人寿健康保险工作的指导思想是：优化业务结构，强化风险管理，提高经营效益，保持稳步增长。险了业务发展，他们还会加强产品开发和改造工作，做好健康险的销售定价管理制度的试点推广，加强“医保”合作模式的探索，并着力开发健康险、意外险业务处理系统。这种策略与做法值得学习。
2005年5月，中国人寿推出一款新的健康型保险——国寿康恒重大疾病保险，该保险可对29种重大疾病提供保障，是目前国内保险市场上保障疾病范围最广、最全面的保险产品。在国内公司纷纷叫停长期健康险产品的趋势下，2005年8月，中国人寿逆市推出了健康险新产品——“关爱一生”终身住院医疗保障计划，显示出对产品和市场的强劲信心。2005年前7月，在更为激烈的市场竞争中，中国人寿健康险保费收入比上年同期增长了30%。
五、健康保险前景无限
商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，从有关报道可以看出，党中央、国务院对商业健康保险的发展十分重视，温家宝总理曾多次作出重要批示，强调指出：“逐步发展商业健康保险，把商业医保与社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。”
劳动和社会保障部医疗保险司司长乌日图也说过，我国现在实行的医疗保险制度改革较基本医疗保险，就是国家要从过去承担的职工无限医疗责任，要改革成为承担有限的责任，也就是我们所说的基本保障。人们的医疗需求是无限的，国家的医疗保障只能是基本的。那么基本之外的需求，就留给了商业医疗保险的市场空间。
作为社会基本医疗保险补充部分的商业健康险，还有一个不可回避的问题是如何和社保在同一个天空下共存。长期以来，由于两者之间界限不清，政策不明，使得商业医疗健康险市场秩序比较混乱。我国也应制订相关法规，明确商业健康医疗险的法律地位，以划清社保与其界限。此外，要制定健康险的行业标准，实现医院、疾病、药品和诊疗项目的标准化，出台扶持专业健康险公司快速发展的行业法规，实现监管政策的专业化。
显而易见，作为我国社会保险体系的一部分，商业健康保险已经在保障人民群众健康，构建和谐社会方面发挥着越来越重要的作用。中国保监会主席吴定富最近指出：“需要大力发展养老和健康保险，不断扩大商业养老和健康保险的覆盖面，努力使保障型产品和投资型保险产品协调发展，提高全社会的保障水平。”
尽管目前健康险的发展还存在若干不确定因素，但当前人们越来越重视自身健康，对健康险的期望也越来越高。对于消费者来说，健康险在大病医治和长期保障方面具有重要的价值。最近一段时间以来，中国健康险市场也有回暖的迹象。可以想见，随着有关政策的出台和健康险专业化经营的深入，一个多方共赢的良好发展局面也将到来。
参考文献
白色鸟，《中国医改与商业健康保险》，《中国人寿》杂志期刊，2005年
张祈，《健康保险：光明在前》，《中国人寿》杂志期刊，2006年
谢伏瞻，《如保证保险业的健康发展》，《中国人寿》杂志期刊，2006年
陈秉正，《风险管理对保险的影响》，《中国保险》，2006年
朱铭来，《中国医疗保障路在何方》，《中国保险报》，2006年
