内 容 摘 要
我国保险理赔低效率的表现
(一)现场勘查难。
(二)调查取证难。
(三)理赔控制难。
(四)依法经营难。
二、影响理赔效率的因素(一)法制环境不健全。
(二)诚信环境不理想。
(三)人才环境不适应。
(四)政府职责不明确。
三、如何营造良好的社会环境，提高保险理赔效率 (一)与时俱进，完善法制环境。
(二)同心同德，建设保险诚信。
(三)以人为本，提高员工素质。
(四)加强合作，利用保险公估资源。
内 容 摘 要
本文立足于中国保险业的研究,分析了我国保险理赔中存在的问题，得出了保险理赔难的原因。保险理赔是保险公司经营的重要环节，既是保险业务处理程序的最后环节，又是评估其他工作效率的最更是保险人履行经济补偿和社会管理职能的具体体现，是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在的问题以及处理问题的最佳手段。我国保险理赔运行现状不甚理想，“理赔难”的现象比较普遍和突出，主要体现在现场勘查难、调查取证难、理赔控制难、依法经营难。之所以存在这些问题，是因为现有的社会环境直接影响着理赔效率，如法制环境不健全、诚信环境不理想、人才环境不适应、政府职责不明确等。保险业应与时俱进，完善法制环境；同心同德，建设保险诚信；以人为本，提高员工素质；加强合作，利用保险公估资源；营造良好的社会环境，提高保险理赔效率。
我国保险理赔存在的问题及分析
一、我国保险理赔低效率的表现
(一)现场勘查难
保险公司有关理赔的规章制度要求第一现场勘查率力争达100%，而实际工作中却达不到70%。虽然，保险条款和索赔须知明确要求，发生保险责任范围内的灾害事故，要在第一时间通知保险公司。可实际上，由于缺乏法律层面的理赔规定，加之执法人员的职业素质和事故当事人的不良动机，使保险理赔的责任判定和实际损失的认定，充满了不确定因素。
(二)调查取证难
为了准确认定责任损失，防止骗保现象的发生，保险公司一般都会制定严谨的理赔程序，依据气象、水文、公检法等代表国家权威部门或关联单位出具的相关证明，作为理赔处理的重要或唯一证据。但从目前来看不尽如人意，取得证明文件的手续过于繁琐，给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。更甚者，一些部门为了营利目的，不负责任的乱出证明。对权力部门的过分依赖，使得保险公司理赔工作效率大幅降低，支出了许多本不该支付的赔款。
(三)理赔控制难
一是保险理赔的专业技术咨询鉴定系统缺失，常常引发理赔争议。二是业内信息披露系统缺失，业内外的黑名单制度尚未推行，不法之徒逍遥法外，使保险公司防不胜防。三是询报价系统失真，市场信息的权威性及传递损耗，极易增加赔付成本。四是保险从业人员的职业道德缺失，里外勾结，共同谋利的现象不断发生，利用了保险公司自身管理的缺陷，使管理者防不胜防。 (四)依法经营难
现行保险理赔实际运行效果并不理想。有些保险公司为了短期的利润而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行压赔、限赔或拖赔；而一些保险公司则为了占领市场，扩大市场份额，一味迁就客户进行通融赔付，以致滥赔；而面对保险欺诈，很多保险公司往往束手无策，以致骗赔猖獗。 二、影响理赔效率的因素 (一)法制环境不健全
当前，保险业所运用的法律、法规或条例，有些条款已经难以适应新形势的需要，尽管有些部门已经意识到问题的严重性，并正采取措施进行改进，但立法建设滞后的状况并没有得到根本的改变。由于新的法律法规并没有出台，旧法规是理赔的根据，出现了大量的逆选择和道德风险，导致赔付率上升，赔款增加。此外，各法规之间磨合性差，存在明显的衔接“缺口”，相关法规的相应条款之间存在冲突，语言不规范，表述不清晰，使得保险理赔人员在处理赔偿实务时，无所适从。保险公司法制观念薄弱，对采取法律方式处理索赔存在后顾之忧，担心会由此影响社会公众对保险公司的印象，往往采取“内部消化”、“私了”，从而埋下了理赔风险的祸根。另外，最近“清理保险霸王条款”成为业界和广大市民关注的焦点，在被问到“条款本身的问题是不是理赔难、理赔纠纷的一个原因”时，毕闯作了肯定的回答，他举例说道，比如说，在以前一些保险条款中，对于理赔时应该提供的一些单据、材料作了这样的规定：被保险人应提供医院收据原件、身份证、诊断证明书等以及保险公司认为需要的证明，其中，“保险公司认为需要的证明”就是条款本身的问题。以及健康险中对于疾病的定义随着时间的推移、医疗技术的发展而变化时产生的纠纷，这类“条款滞后的问题”，也是产生纠纷的原因之一，而这些问题是中国保险业的问题，在台湾这样的问题有些已有成形的解决方案，相信随着保险市场的发展完善，这些技术上的问题将得到解决。 (二)诚信环境不理想
我国保险业诚信环境不甚理想是造成我国保险理赔纠纷的一个重要原因。一方面保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面：第一，“投保容易，索赔难；收费迅速，赔款拖拉”现象已成为广大投保人的共识。为什么会觉得理赔难呢，几乎都是听来的，很少有经历过理赔过的客户这么说的。但是在中国保险市场初期，从保险公司本身来说，确实存在不少问题。一是初期的保险产品只重形式、条款，不重服务；二是一些客户当初买保险不是真正为了“保险”，比如考虑分红、投资等，买的时候没有仔细看条款中的责任保障部分，理赔时问题就来了。但是在近几年，保险公司已经开始日益认识到产品、服务和扩张等方面的问题，并加以改善。然而“理赔难”的观念却仍然很普通，这又是为什么呢？毕闯说，理赔信息的不透明是一个很重要的原因。实际上近年来随着投保率的上升，我们的理赔率也不断上升，很多公司每天都在发生理赔，寿险身故的、重大疾病的、医疗的等等，很多人用理赔款为自己的家庭解决了种种危机，但是对于这些理赔，没有一个正常的渠道公布出去，媒体也不感兴趣，再者被理赔的家庭一般也不愿意理赔案例曝光。而相反的是，一旦有一个理赔纠纷，媒体就都感兴趣了，这样，很多正面的理赔本来是很好的“教材”，教育人们怎样通过保险防范风险，大家知道的却很少。另外客户对于理赔服务的信息也仅限于在理赔发生时才补课，如果保险公司又不注重在投保初期对客户的主动服务和信息宣导，那么客户在非理赔环节也根本无从得知。第二，不论索赔金额大小，情况是否清楚，都要经过复杂的甚至是不必要的程序。第三，保险公司不严格履行赔款时限义务，许多赔款的时限都超出了法律的规定。另一方面投保人也存在信用问题，其中最重要的一点是保险欺诈。保险欺诈并非新鲜事物，从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%—30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁，有资料显示，在上世纪90年代末期，诈骗犯罪中涉及保险欺诈的仅占2%左右；到2008年底，这类案件上升到6%左右；到2009年，则升至9.1%。 (三)人才环境不适应
我国保险理赔纠纷的另一个重要原因是展业人员在展业时没有履行应尽的解释说明义务，存在误导投保人的现象。保险公司扩张太快，销售人员素质下降，导致在帮助客户理解产品条款上产生了很多误差，保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，《保险法》特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。况且各保险公司对代理人的考核是以“业绩论英雄”的，直接导致保险代理人为了更好的业绩，为了有更多的佣金，有意无意欺骗或者误导客户；而且保险公司在处理客户索赔的时候，因理赔人员水平参差不齐等主客观因素，漏赔，少赔、不正当拒赔等现象时有发生，就导致料客户对保险公司的明显不信任；高退保金额、理赔诉讼案例层出不穷，就很说明了这方面的问题。但是在理赔实际工作中，部分业务员在展业时只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿，而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，就很容易产生矛盾。 保险理赔是一项专业性很强的工作，不仅保险标的涉及面很广，而且标的风险的成因也十分复杂。这就要求保险理赔人员，特别是估损、定损、审核方面的工作人员，应具有相应的专业知识，丰富的理赔经验，较强的辨伪能力。而现有的理赔人员大多数并不具有这种知识和能力，致使在理赔过程中心有余而力不足，办事效率低下。每当出现复杂赔案时，往往难以作出正确的选择。 (四)政府职责不明确
保险事故发生后，保险人作为保险合同的双方当事人之一，对保险事故进行调查是应该和必须的。但是由于风险因素众多，因而调查专业性、技术性较强，很多调查工作保险公司还须依赖其他的部门。例如在火灾保险中，保险公司需要公安消防机关作起火原因及损失的结论；在交通案件中，需要交通部门对交通事故的原因及事故责任的分析和结论；在人身意外伤害案件中需要医疗部门作出诊断和医疗的结论等等。但是在我国，并没有相应的法律法规明确规定这些部门有确认和证明的义务。这些部门也没有建立这方面的工作程序和规定，因而造成了很多保险理赔实践中的问题。如结论证明随便开，以及伴随而来的弄虚作假和腐败问题。新华网2005年11月27日报道：日本金融厅查出日本保险行业漏赔、拒赔问题严重，涉及金额达84亿日元；而其中从事人寿保险业务的明治安田生命保险公司在过去5年间不正当拒赔金额达52亿日元。看到这则消息，我们就要问：中国保险监督监管委员会每年查出的漏赔、不正当拒赔金额是多少？？各家保险公司的漏赔、不正当拒赔金额是多少？?可能连保监会自己也不知道。 三、如何营造良好的社会环境，提高保险理赔效率 (一)与时俱进，完善法制环境
我国新公布的《机动车辆强制保险条例》已在7月1日施行，无疑将给我国保险业法制建设带来难得机遇，进而推动保险业的迅猛发展。保险监管机构继续加大对关系国计民生的风险保障需求，如对建设社会主义新农村等进行调研立法，扩大保险依法参与社会管理效能的同时，还应密切联系国家有关职能部门，组织力量对我国现行的保险法律、法规进行一次大清理，对于相互冲突的相关条款进行规范以及明确，而对于一些实践中出现的新问题、新矛盾，也应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。同时，保险监管机构应指导保险行业协会从反应最为强烈的机动车险、健康险等的理赔服务着手，明确理赔服务的时间、程序和标准，逐步制定行业服务标准，向社会公开承诺，并通过签订自律公约等形式在全行业普遍推行。目前，发达国家的保险公司已经总结出一套理赔方面的行业经验和通行标准。如2008年12月24日经济合作组织(OECD) 就推出了一套保险理赔行为管理指南（OECD Guidelines for Good Practice for Insurance Clanim Management），分别从报案、接案、理赔文件和流程、反欺诈、理算、理赔、时效、投诉处理、理赔相关服务、市场行为10个方面为其成员国的保险公司提供了一套理赔文化范本。保险业要进一步加强组织领导，切实落实保险业突发事件Ｉ级响应预案的各项措施；坚持特事特办，着力提高保险理赔的质量和效率；进一步改善保险服务工作，做好充分的后援保障和赔付准备。
(二)同心同德，建设保险诚信。
建设保险诚信是一项复杂的系统工程，因为保险经营的特殊性，联系社会的广泛性，决定了保险诚信建设对整体社会诚信环境的依赖性。所以，政府和监管机构要切实肩负起营造社会诚信环境的责任，促进保险业可持续发展。一是制定市场行为规则，规范保险市场竞争秩序，增加重大项目招投标的透明度，监督和促进保险公司加强同业合作，共同抵制不诚信的行为。二是实施教育与引导，从构建企业文化的长远发展目标出发，高度重视诚信建设，对其员工进行诚信教育，并建立有效的激励惩处机制，树立起保险企业形象。具体的做法是在保监会、保险行业协会的指导下，逐步建立面向行业内外的保险信息网络，包括保险公司一般性业务沟通交流网络。三是建立奖惩机制，在建立保险行业荣誉体系，定期考核评比的基础上，隆重表彰全国范围内的诚信建设先进单位和个人，典型引路，弘扬诚信文化。同时建立保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进行公布。这样一方面可使失信的业务员难以再从事保险业，为不诚信行为付出沉重的代价，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些恶意骗保的投保人难以得逞。购买保险时消费者如何保护好自己的利益时，有三点要注意：一是详细了解条款的保险责任和除外责任，二是注意一些基本事项，比如要如实告知、不要他人代签字等等，三是与代理人作充分沟通，让代理人协助自己做好规划。同时，各保险公司也在改进服务，以提升消费者在投保前对产品和相关保险知识的认识，明明白白投保，以尽量减少由于不清楚条款而产生的纠纷。新华保险在最近推出的《易赔通》理赔手册即是一个良好的尝试，《易赔通》小手册在投保时就告诉客户如何理赔，手册将理赔的几大步骤和每一步所需准备的材料清晰地告诉客户，已经在新保户中产生了良好的效果。另外新华保险还推出了一本《诚信新华》的理赔服务季刊，通过业务人员传递到客户手中，它能更加全面深入地让客户了解理赔相关服务和政策。此外，保险公司的理赔程序和时限应进一步细化和明确。首先，保险公司如果认为客户资料不齐全，要求客户补充有关证明和资料应当 “及时一次性通知”。这就意味着保险公司不能以此为理由要求投保人多次往返递交索赔资料，延误理赔时间。保险人理赔审核时间不应超过30日，除非合同另有约定。而在达成赔偿或给付保险金协议后10日内，保险公司要履行赔偿或给付保险金义务。此外，核定 不属于保险责任的，应当自核定之日起3日内发出拒赔通知书并说明理由。保险理赔工作一般应坚持“主动、讯速、准确、合理”的原则。所谓主动，是指保险人应主动深入现场开展理赔工作；所谓迅速，是指保险人应按法律规定的时间，及时赔付，不拖延；所谓准确，是指计算赔付金额应力求准确，不惜赔，也不滥赔；所谓合理，是指赔付要合情合理，树立实事求是的作风，具体情况具体分析，既符合保险条款的规定，又符合实际情况。
(三)以人为本，提高员工素质
保险监管机构要在调研的基础上，进一步建立健全分门别类的、与国际接轨的从业人员标准，加大监管力度，促进整体素质提高。一要开展保险从业教育，以胡锦涛总书记提出的“八荣、八耻”教育为契机，在业内深入有效的开展职业道德教育，树立大服务的战略经营理念。二要完善准入制度，广泛推行行业及岗位标准，包括业内评价、文化素质、基本技能、从业经历等，实行定期的考核与岗位轮换、淘汰与晋级机制。三要启动社会监督机制，建立执业诚信档案，定期进行评价。要在与保险经营联系较为紧密的行业或部门，广泛聘用保险社会监督员，实现保险经营与社会环境的良性互动，提高工作效率。四要提高理赔人员素质。随着科学技术的发展，保险理赔风险因素的高技术化和隐蔽化趋势不断增强，理赔工作的难度越来越大，对保险理赔人员的要求也越来越高，这就需要保险理赔人员不断提高自身能力，包括具有应付各种突发事件的能力，具有从复杂的保险理赔案中辨别真伪的能力。 (四)加强合作，利用保险公估资源
保险公估机构的存在与发展，源于保险公估机构的独特地位和特有职能。保险公估机构介入保险市场，不仅能有效地降低保险商品的边际交易成本，而且能维护保险关系双方当事人的合法权益。在建立和完善保险市场体系、实现由粗放型经营向集约型经营转变的今天，加快培育和发展公估机构是促进保险理赔规范化的需要。目前，我国各家保险公司对各险种的理赔方式不一，规范化、公证化程度不高，再加上理赔人员队伍不稳定，管理不严，往往发生人情赔付、通融赔付，甚至发生以赔谋利、损公肥私的现象。如果建立了保险公估人制度，在保险事故发生后，公估机构对保险标的损失范围、损失程度、损失数量进行计算和确定，出具保险公估报告，然后由保险公司负责审查和赔付，就可以杜绝上述弊端。对保险公司而言，既节省了人力物力，缩短了理赔时间，还提高了公司信誉；对被保险人来说，由第三方处理赔付，公证客观、准确及时，被保险人可以迅速得到补偿。在国际上，由保险公估人经办本国或代理国外保险与再保险的公估业务是通行的做法。在特殊时期要有特殊的工作方式方法，应该一切从大局出发，采用特殊的理赔政策和标准，在坚持原则的前提下适当变通，决不能孤立、僵化地看待理赔问题。各保险公司要继续坚持特事特办，只要与灾害有直接关系并在合理范围内，要能赔尽赔，不能就条款论条款，更不能惜赔且加强对理赔服务及现金流的监控，严肃查处惜赔、拖赔行为，并及时通报保监会及相关保险总公司。 另外， 各保险公司要科学调配资金，提前做好大额赔付的准备，尤其是少数偿付能力处于关注和严重关注状态的公司，务必要高度警惕，严防现金流断裂，一把手应负全责，在非常时期，不能允许发生恶意拖欠赔款的问题。一旦发现，无论是否造成恶劣的社会影响，都要严肃追究总公司主要负责人的责任。
总之，要想更好的将保险业做大做强，以至能与银行业比肩，就迫切需要解决目前保险行业普遍存在的“理赔难”这个难题，就需要各方面做出更多的努力；而其中保险公司应该做更多的努力，甚至要牺牲一些眼前的利益，以唤回民众对保险行业的信任。在政策监管方面，对保险公司的理赔监督也应该更有力一些。例如要求保险公司将目前的理赔规则进行适当的调整；如将“可赔可不赔的部分不赔”调整为“可赔可不赔的部分进行赔付”，对拒赔案例加强监管；对目前工作重心仍然在营销方面的保险公司，要求保险公司增强理赔人员的能力培训，加强对代理人的理赔培训和道德教育；同时也应当鼓励民众信任的专业的第三方力量的出现，共同去解决“理赔难”这个难题；促进保险行业的健康壮大。
参 考 文 献
1、杨立新等.保险赔偿实务[M].北京：法律出版社，2006. 2、李 琼等.保险公估原理与实务[M].武汉：武汉大学出版社，2007. 3、王彩霞，林 略。当前我国保险理赔中的问题透视[J].经济问题，2009.
