一、保险欺诈案例
二、承保环节保险欺诈的防范
三、理赔环节保险欺诈的防范
内 容 摘 要
当今时代—国保险业在其国民经济中的地位及其对国民经济的贡献日趋显要，因而保险业的健康发展事关重大，其风险防范也就具有特别重要的意义。保险经营充满着辩证法，既要组织承揽风险，又要防范分散风险。保险经营从本质上说就是识别，承担风险，进而组合，管理风险，直至查勘，鉴定，赔付风险所致损害标的的历程。保险经营所面临的各种可保风险不仅客观上具有发生时间，发生频数以及致损程度的种种不确定性，而且还蕴涵着投保人，被保险人的道德风险。这两类风险对保险公司而言都是不以其主观意志为转移的，甚至是难以消除的。保险发展的历史表明从近代保险诞生的第一年起直至现今这两类风险不仅存在，而且还伴随着保险业的发展呈现出逐步增多的趋势。保险欺诈几乎同保险业本身一样古老，而且还伴随着保险业的发展呈现出逐步增多的趋势。与此同时保险犯罪也显示出同样的发展趋势，在保险业发达的美国近年来保险欺诈每年都达数百亿美元的规模，防范保险欺诈风险的责任更重了。
关键词：保险 保险欺诈 防范
保险欺诈及其防范对策探讨
当今—国保险业在其国民经济中的地位及其对国民经济的贡献日趋显要，因而保险业的健康发展事关重大，其风险防范也就具有特别重要的意义。保险经营充满着辩证法，既要组织承揽风险，又要防范分散风险。保险经营从本质上说就是识别，承担风险，进而组合，管理风险，直至查勘，鉴定，赔付风险所致损害标的的历程。保险经营所面临的各种可保风险不仅客观上具有发生时间，发生频数以及致损程度的种种不确定性，而且还蕴涵着投保人，被保险人的道德风险。这两类风险对保险公司而言都是不以其主观意志为转移的，甚至是难以消除的。
保险发展的历史表明从近代保险诞生的第一年起直至现今这两类风险不仅存在，而且还伴随着保险业的发展呈现出逐步增多的趋势。保险欺诈几乎同保险业本身一样古老。长期以来，保险业不得不将其作为一种不可避免的风险因素而接受，因此，在计算保险费时，迫不得已地要将其考虑在内，这不但增加了善良人们的负担，同时也给保险业的正常经营增加了难度，从而对保险业的健康发展造成了影响。
近十几年来，随着保险业的蓬勃发展，保险欺诈不但没有得到遏止，反而有逐步扩大的趋势，因欺诈而导致的支出占总赔款支出的比例不断攀升，且速度相当惊人。在保险业发达的美国，保险赔款总支出的10-20%往往落到了骗赔者手中。早在1989年，美国全国仅因欺诈而增加的医疗费用就高达600亿美元(相当于人民币5000多亿元，几乎相当于我国1999年五年保费收入的4倍)。1994年，发生在美国的骗赔总额高达799亿美元，比1993年上升17%（而当年保费增长率仅为6.6%），这相当于每个家庭被骗赔者骗走1000美元。普华永道近日发布的《2007年度全球经济犯罪调查》结果表明，保险业跃居为欺诈最猖獗的行业。
近年来，国内不断发生保险代理人误导消费者参保、保险条款意思不明确理赔索赔难、保险代理人将消费者保费卷款出逃以及骗保骗赔等形形色色的保险欺诈行为。中国保监会信息调研处、电子政务处、监事会处长朱衍生2007年10月25日表示，在我们国家目前保险欺诈还没有达到最猖獗的程度，但是这种现象也非常严重，而且这几年有发展态势。据业内专家估计，我国保费诈骗金额占赔付总额的20－30%之间，而全球此比例仅为15%，表明了我国防范和打击保险欺诈任务的艰巨性。显然防范保险欺诈风险的责任更重了。然而保险的生命力就在于不断完善经营规则和管理制度，在强化风险防范中发展。保险业在这两类风险增大的情况下仍能篷勃发展，其真谛就在于：规范经营，管理科学。规范经营，管理科学的实质就是要按保险运行的内在规律行事，按大数法则，概率规则和平均率来承担，均衡和分散风险，按保险基本原则和操作规则来鉴别，审核，接纳业务，并将风险防范落实于展业承保，业务组合，防灾理赔经营活动的各个环节，进而以科学的管理制度加以保证，使风险防范取得实效。下面我试用实际案件分析如何在理赔经营活动的各个环节防范保险欺诈风险。
一、保险欺诈的案例
2007年3月22日，中华联合财产保险股份有限公司广东分公司接到张某报案，称其驾驶由该司承保的一辆粤A风神EQ7202B小轿车（被保险人黄某、保险期间自2007年3月1日至2008年2月29日），于2007年3月21日17时，在福建省尤溪高速洋中路段，直行时撞水泥护栏，已报福建三明市交警大队立案受理。
中华联合财产保险股份有限公司广东分公司接报案后，委托中华保险福建三明市中心支公司查勘、定损（定损金额87534元）。2007年7月12日，张某代嫌疑人黄某向中华联合财产保险股份有限公司广东分公司提交资料索赔。2007年8月13日，中华联合财产保险股份有限公司广东分公司向嫌疑人黄某支付了87534元保险理赔款。
2007年10月23日17时，中华联合财产保险股份有限公司广东分公司接举报电话，称粤A风神EQ7202B小轿车在福建三明市所发事故不在保险期间内，其中交警事故认定有问题，向中华联合财产保险股份有限公司广东分公司骗取了8万多元的保险金。中华联合财产保险股份有限公司广东分公司立即对该案进行复核，发现交警事故认定书有涂改痕迹。该司派人到福建三明市交警一大队调查核实。
2007年11月28日，三明市交警一大队向中华联合财产保险股份有限公司广东分公司回复《关于张某提供的事故认定书存在问题的说明》，确认粤A风神EQ7202B小轿车在该队存档事故认定书原件中事故发生时间为2007年2月21日7时45分，落款时间为2007年2月26日，并非嫌疑人张某、黄某向中华联合财产保险股份有限公司广东分公司提供事故认定书中的事故时间（2007年3月21日7时45分）及落款时间（2007年3月26日）。嫌疑人张某、黄某向中华联合财产保险股份有限公司广东分公司提供事故认定书中的“事故处理专用章”系伪造。
中华联合财产保险股份有限公司广东分公司经调查了解，粤A风神EQ7202B小轿车向平安保险公司投保了交强险，保险期间为2006年11月16日至2007年11月15日，未购买商业险。2007年2月21日在福建三明发生交通事故后曾向平安保险报案索赔，并将福建三明市交警一大队出具的事故认定书原件等资料提交给平安保险公司，已索赔了交强险赔款2000元。
综上所述，嫌疑人张某、黄某的粤A风神EQ7202B小轿车于2007年2月21日发生交通事故后，未经修复再向中华联合财产保险股份有限公司广东分公司投保，谎报事故事实，伪造印章提供虚假的交警部门事故认定书等证明材料，骗取保险金87534元。根据《中华人民共和国刑法》第一百九十八条和《中华人民共和国保险法》第十七条、一百三十八条之规定，张某、黄某等人的行为已涉嫌保险诈骗罪，依法移交广州市公安局天河区分局经侦大队立案侦查。
二、承保环节保险欺诈的防范
上述案件中，先出险后投保的特征非常明显。承保审核是控制和防范两类风险的基础环节，保必须要贯彻谨慎选择的原则，力求组织足够大量的符合承保条件的风险单位。加强风险评估，提高承保质量，是防止保险欺诈发生的第一道防线，也是保险公司比其他任何时候都有利于分辩良莠的机会。因此，当投保人提出投保申请后，保险人应严格审查申请书中所填写的各项内容和与保险标的有关的各种证明材料。并随时搜集和积累相关的资料，才能对承保标的进行正确的分析和评判，发现和排除那些非可保风险以及不合格的标的。必要时，应对保险标的进行详细的调查，以避免保险欺诈的发生。
在实际操作中，不仅要对投保标的现状，所处环境，内部条件以及运用管理水平作审核选择，对承保标的作检查认定，而且还要对投保人信誉及其投保动机作准确判断和筛选。人寿险的体格检查同样也是重要防线，体格检查不仅可以把握被保险人身体上的疾病，而且还可以了解被保险人的性格，生活态度方面的信息。这对对那些隐瞒被保险人投保或抱病投保的欺诈者来说是—道难过的关，企图寻找替身体检蒙混过关是常用手法，因此体检也必须验明身份，把握体貌特征，谨慎从事。这些都是抵御客观风险和主观风险的重要措施，也是实现损失合理分摊的必要保证。
其次，要研究主观风险发生规律，防止道德风险。国际保险实际表明投保人和被保险人的欺诈往往具有某些共同特征，诸如在短期内连续多头主动投保，累加的保险金额与其实际所需的保障要求不相宜，定期支付的保险费支出在其收入水平中占过高比例，而被保险人又非亲笔签名的。财产保险中的机动车辆险常常是不良动机投保的主要险种。震惊全国的胡氏兄弟多次到各家保险公司投保，并从9个保险网点先后骗取100多万元的保险赔款，其中也充分显露出欺诈的共同特征。保险公司内部要建立承保核审制度，对所要承揽的业务要按程序对风险进行多次识别、评估和筛选，以便有效控制责任。承保审核人员有相应的资格认定、评聘制度，只有具有全面专业知识，富有实践经验的人才能充当核保人，并要有强烈的工作责任心和专业敏锐性。除此之外，还需配以承保核保档案和审核人员岗位责任考评制度，以完善的管理确保承保质量。
有鉴于此，承保人就应严格实行投保真名制和如实告知的诚信原则，也是投保人必须履行的义务。这样就奠定了保险公司全面了解投保人信誉品德性格以及职业，收入水平真实情况的基础，以便准确掌握其多头重复保险的真相，了解其保险的适合度，并能及时发现疑点采取防范措施。实行有效证件真名投保即使事后发现有不实之处，也可立即按保险惯行原则解除合同或宣告合同无效。美国就曾发生一起纵火前案犯投保火灾保险的事件，保险公司很快了解了真相及时以未如实告知为由解除了合同，从而避免了潜在可能发生的道德风险。
第三，按可保利益原则要求规范操作也能避免化名或借用证明文件之类事情的发生。可保利益的存在不仅是后财产保险合同有效性的依据以及赔偿的客观尺度，而且还具有避免道德风险的功效。人身保险的投保人与被保险人可以分离。但必须审核其中是否具有保险利益关系，这是维护保险正常关系以及社会公共利益所必不可少的。—般而言，具有抚养，赡养，扶养关系的近亲属以及具有经济利害关系人之间存在着正常的投保动机，保险公司切不可为追求业务数量而随意放宽限定条件，以致让不法分子有可乘之机。我国曾发生以未婚夫为未婚妻投保152万保险金额的欺诈事件，投保人即为受益人，其中的疑点不难发现，未婚夫妻不是法定配偶，不具有经济扶养关系，何以投保高额人寿险。据统计保险犯罪最主要的动机是金钱，约占89.2％，有的投保人与被保险人之间虽有保险法规定的约济关系，但出于谋利也会瞒着被保险人投保以死亡为给付条件的人身险，因此即使存在可保利益关系的人身保险合同一般也应征得被保险人同意才能确立保险关系。被保险人的生命和身体机能是具有人格的标的，理应得到尊重，同时被保险人签名同意也可以防范道德风险。据日本警方统计7年中发生的68件保险金杀人案中，被害人与主犯间关系为夫妻的占27.9％，11.8％是父母与子女关系，22%是雇佣关系，10.3%是债权关系，可见家属性的谋害占很大比重。家属性谋害常是瞒着被保险人订立合同，因为被保险人(除无民事行为能力人或限制行为能力人)—般都了解投保人的道德品性及其相互间的真实关系，实行被保险人签名同意制十分必要。不少国家和地区的保险业都规定：以他人为被保险人订立的死亡保险合同未经被保险人书面同意，并约定保险金额的合同无效。投保申请书必须由被保险人亲自签名盖章。可见忽略签名随意操办，甚至越俎代疱会留下隐患，这方面的教训已有不少。当然核保人员要鉴定被保险人签名的真实性有相当难度，这可借鉴国外保险人采用随机抽取—定比例保险合同约见被保险人的做法，通过面谈核实其真实性，也可在核保前先行照会被保险人，发现不知情的就拒绝接纳承保，防范风险于未然。
三、理赔环节保险欺诈的防范
理赔是兑现保险承诺的重要环节，直接关系保险当事人的切身利益和保险公司的社会声誉，而每—事故又都有其特殊性和复杂性，因而理赔技术要求高，政策性强，需细致谨慎地操作，以便积累经验为日后的防范探索出切实可行的办法，这是理赔的一个方面。另—方面细致的理赔也是发现欺诈骗赔蛛丝马迹的重要关口，因为欺诈投保的最终目的是为了谋得保险金。对事发现场的细致查勘和证明材料的谨慎审核极为重要，骗赔者的伎俩再高明也总会露出破绽。现场情况一般由理赔外勤查勘人员最先了解掌握，报价、核损、理算、复核、审批等人员一般需要通过查勘人员出现场的理赔联系记录和所拍摄的事故现场照片，来核定是否属保险责任事故，并确定相应的赔偿金额。因此，保险公司在接到投保人、被保险人或受益人关于保险事故发生的通知后，应尽快尽可能地进行现场查勘，弄清保险事故发生的原因和损失情况，对保险金请求人所提交的有关单证，要仔细审查是否齐全、属实。提高出现场率，掌握理赔的第一手资料是把好理赔质量的第一关。因此，保险人要减少和降低疑难案件数量，减少理赔纠纷，应当从提高出现场率入手来加以解决。上述案件中，正是查勘人员对事发现场的没有细致查勘，酿成保险公司重大损失。
保险欺诈行为其表现错综复杂。从发生的主体来看，有投保人、被保险人、保险受益人所为；有保险代理公司、保险经纪公司等中介组织所为；还有保险从业人员自身的欺诈行为。从操作环节来看，有投保之前就已精心策划的，这类情况往往伴随刑事案件的发生；更多的则是事前没有主观蓄谋，而在出险后以伪造事故现场、伪造证明等手段获得超额或本不该获得的赔款。从手段来看，有故意隐瞒标的风险，不如实告知的；有故意制造风险事故损失的；有故意扩大损失程度的；有故意虚构保险标的，谎称损失的；有伪造、编造保险事故单证，不属于保险责任范围也要索赔的等等。根据国际保险经验，大多数骗赔者都采取故意损毁保险标的，伪造交通事故或伪装第三者杀人，制作假单证等手法，其中尤其以伪装第三者杀人和伪造交通事故为多，两者占70.6％，而且骗赔者一次得逞必定会连续作案，直到破案，实践证明保险罪犯主犯有前科的占67%。
细致的理赔，需要有—套严格的理赔制度。要实行接案人，定损人，理算人，审核人和审批人分离制度，并建立各自的岗位责任制，人人把关，各司其责。要按审查流程规章操作，就合同期限，责任范围，致损原因详尽分析，并建立事故查勘报告档案以备复核。只要理赔认真仔细必定会查明事故真相。一旦发现以赔谋私，内外勾结就要严肃处理。理赔人员要有强烈的责任心，并要具备专业敏感性，以极度负责的精神履行职责，对重要单据要仔细验证，对死亡事件要面见投保人，收益人，诊断师以及相关人员核实。保险公司要对所有员工加强思想教育，增强风险意识，把防范和化解风险作为公司生存和发展的根本所在。首先，应进一步端正领导人员的指导思想，转变经营观念，增强风险意识，努力提高认识、分析风险的能力，自觉克服“重业务承保，转风险防范；重速度发展，轻质量管理”的不良作风。其次，要加强监督队伍建设，强化纪检监察、稽核审计工作的职能。再次，要搞好业务培训，使全体员工尤其广大营销员都能知法、懂法、守法，把个人利益同公司的整体利益联系起来，从基本上规范市场行为。建立核赔制度，实行理赔监督。保险公司的各级理赔人员必须严格依照规定的程序和权限进行理赔，每一起理赔都必须经过主管领导或上级公司的审批，必要时还要经过专家论证；同时，要实行责任追究制度，一旦发现问题，不仅要追究当事人之责任，还要追求有关领导的责任，切实做到有法必依、有章必循、从严治司。
理赔与承保一样都是风险防范的重要屏障，保险公司要加强这方面经验和技术的交流，除了必须的保密项目外，赔案材料档案可实行保险业共享，以便提高整个保险业识别各类风险的能力，增强防范力度。理赔信息与核保信息之间需要建立沟通交流机制，与承保相比，理赔具有滞后性，承保（尤其是新业务）的技术和政策，需要通过事后的理赔数据来反应承保质量；与此同时，对不同客户续保时的承保策略同样需要通过获得来自理赔部门的反馈意见。实践证明：信息系统越好，赔付的准确率就越高，同时理赔效率在系统支持下大大提高，节约了理赔人力资源，客户的满意度、保险人的经营成本都会得到改善，同时也可彻底消除以同—伪造材料多次骗赔现象的发生。
针对保险欺诈的表现形式，保险监管部门以及相关的行政部门修改了一些政策法规，并通过加强危控管理、建立保险信息平台和加强监管合作三个办法来防范保险欺诈行为。
首先，完善法律法规体系，从法制的角度对保险欺诈行为进行准确界定，有利于依法监管。相对于人为制造保险事故的“硬欺诈”，夸大合法索赔的“软欺诈”更加难于防范。我国《刑法》第198条为打击保险“硬欺诈”提供了法律依据，但由于保险活动的复杂性，保险欺诈活动的手段也不断翻新，各种保险“软欺诈”具有难以观测和界定的特点。建议在对保险法修改中，完善对各种“软欺诈”的处罚，在条件成熟时再制定专门的反保险欺诈法。
其次，通过建立信息平台，加强保险行业内的信息收集与交流。目前，我国反保险欺诈工作仍然处于单兵作战状态，由于业务上的竞争关系，各家保险公司之间没有高效可共享的信息平台。从制度的角度上，这种割据状态给保险欺诈者以可乘之机。因此，可以考虑由保监会统筹，建立全国保险业信息网络平台，实现全国范围内除商业秘密外的重要信息共享。防范投保人、被保险人，或者保险合同受益人的欺诈行为。保监会要求各个保险机构建立信息平台，加大保险机构之间信息交流的力度，从中发现欺诈的蛛丝马迹，及时防范发生保险欺诈的风险。
最后是加强监管合作。应设立专门的调查管理机构或岗位，统一开展疑难案件的调查处理和监控管理工作，或聘用注册商业咨询公司的专业调查人员进行疑难案件的调查取证等技术工作，以保险调查工作的技术专业化和职业化来对抗保险欺诈的专业化。同时，在保险公司中也设立专门的调查机构，对于可疑投保和赔案进行先期调查等。据了解，公安部以及各地公安分局内部已经设立了反保险欺诈部门，专职从事反保险欺诈工作。保监会通过加强与与公安经侦部门的合作，2007年初在浙江省一次性就摧毁了9个犯罪团伙，破获了80多起团伙保险诈骗的案件，涉案金额有500多万元，有51人涉嫌犯罪被公安部门立案审查。另一方面，保监会对于地下保单也加强了联合监管的力度。目前，保监会和香港、澳门的保险监管部门签了《合作备忘录》，合作打击保险欺诈行为，对非法在境内从事保险业务的，相互通报情况，由所在地的监管部门给予相应的处罚。另一个措施就是公安部门介入调查，公安部现在已经把打击地下保险列入了侦查范围，从近几年的情况来看，已经收到了很好的效果。 保险风险防范是保险业研究的永恒主题，而每个发展阶段会有其突出的时代特征。当前我国保险业尤其要注意风险防范和规范经营，为我国保险业的大发展打下坚实的基础。
参 考 文 献
1．《保险风险防范问题研究》作者:不详 来源:网上收集。
2．《面对保险欺诈 要有风险防范意识》作者:不详 来源:网上收集。
3．《理赔实务手册》中华联合财产保险股份有限公司内部资料。
4．《风险防范是保险业的生命线》来源：《新保险周刊》。
5．《保险欺诈及其防范》作者：上海师范大学法商学院 陆爱勤。
