一、中国商业健康保险的现状
二、中国商业健康保险目前现状产生原因分析
三、中国商业健康保险发展的关键及解决途径的分析和思考
内 容 摘 要
国民经济的发展和居民收入的提高, 居民对商业健康保险的预期需求较高,中国商业健康保险市场潜力巨大。但国内保险公司对商业健康保险因医疗卫生领域的高风险和高昂的医疗费用导致的高赔付率所产生的经营亏损而裹足不前。商业健康保险经营的主要风险是医疗费用难于控制, 使赔付率居高不下。中国商业健康保险发展的关键是控制医疗费用,具体解决途径为：(一)最大限度降低道德风险。(二)走专业化道路,管理控制商业健康保险风险,进而控制不合理医疗费用。
中国商业健康保险的现状研究
健康保险是以被保险人的身体为保险标的,保证被保险人因疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种保险,它具有代位追偿、承保严格、成本分摊的特征,主要分为医疗保险、残疾收入补偿保险、重大疾病保险。其社会作用是：第一、有利于保证被保险人的疾病得到及时的治疗,减少其经济负担；第二、确保医疗资源的合理利用；第三、为社会医疗保险提供必要的补充。商业健康保险是各商业保险公司经营的以赢利为目的的健康保险,它是我国社会医疗保险重要补充。
一、中国商业健康保险的现状
随着近二十几年来我国国民经济持续稳定地增长及居民收入、生活水平的不断提高,医疗保障制度改革的进一步推进,商业健康保险作为我国居民社会保障体系、医疗保障体系的一个补充,居民对商业健康保险的预期需求越来越高,各家中资、外资保险公司都纷纷想抢占这块市场,中国商业健康保险的市场潜力巨大。根据卫生部公布的数字,2002年全国医疗费用支出为5320亿元,占全国GDP的6﹪,其中61﹪为个人支出,即商业健康保险的市场预期潜力有3000亿元个人负担的医疗费用支出；另外根据全国50城市的保险需求调查显示,居民商业健康保险的预期需求高达77%,在人身保险中排在第一位；麦肯锡咨询公司预测中国商业健康保险市场在2004年-2008年将快速发展,市场规模有望达到1500-3000亿元。
中国国内保险公司面对潜力如此巨大的商业健康保险市场,其开拓步伐却举步维艰甚至裹足不前。由于保险公司普遍对健康保险因经验数据不足,在经营风险测算和精算定价过程中缺乏科学依据,产品定价不能满足赔付的需要,造成经营利润倒挂。另据有关资料显示,目前部份保险公司健康保险赔付率达到85﹪以上,个别险种达200﹪甚至300﹪以上,已远远超出保险理赔安全线(55%),经营利润倒挂。各大保险公司经营的健康保险规模较小,保险深度和保险密度较低,普遍以附加险业务为主,附加险种占所承保险种比例大约为60%,而赔付率相对较高,在经营中附加健康保险主要是为了带动主险业务发展,忽视健康保险本身的效益,在经营管理的各环节缺乏有力的风险控制手段。除保险公司以上自身原因外,个别地方基本医疗保险政策不稳定,少数地区医疗服务环境不规范,还存在医疗服务资源滥用情况,医患合谋,都制约了健康保险的发展；更主要的是我国医疗费用呈不断上涨趋势。从总量来看,到2002年全国居民个人卫生总费用支出占全国卫生总费用支出的61%,而1995年这一比例为50.3%；从增长速度来看,我国卫生总费用平均增长率20世纪90年代以前为17%,90年代后为24%,其年平均增长率明显高于GDP年增长率。可见正是医疗卫生领域的高风险和高昂的医疗费用使商业健康保险赔付率居高不下,高额赔付率使以效益为目的的商业保险公司对健康保险的发展缺乏信心严重制约了健康保险的发展。
二、中国商业健康保险目前现状产生原因分析
目前,我国健康保险实行的是第三方付费制度,即被保险方向保险方交纳保险费,医疗机构为被保险方提供医疗服务,保险方向医疗机构支付医疗费用。从医患双方关系看,保险方的介入切断了医、患双方直接经济联系,大大化解了二者之间的矛盾,使这一矛盾大部份转嫁到保险方。而第三方付费制度使得被保险方几乎没有动机去关心或监督医疗服务和医疗成本,并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用产生道德风险。同时,保险方与医疗机构之间是一种委托代理关系。作为相互独立的利益主体,保险方(委托人)和医疗服务提供方(代理人)的利益和行为目标存在着较大差异,并且相互之间存在着严重的信息不对称,由此产生了委托代理理论中经典的“代理人问题”,即道德风险问题。以上健康保险业务经营管理过程中存在的信息不对称性的特点产生和导致了商业健康保险经营的主要风险：一是承保前的逆选择，二是承保后的道德风险,它们使得医疗费控制难度大,进而使商业健康保险赔付率过高。它反映在以下三个方面：
第一,来自投保人(被保险人)的风险。
首先是投保人(被保险人)的逆选择。所谓逆选择是指投保人或被保险人为获得保险金而故意隐瞒被保险人或投保人某些具有高风险因素的情况逆向选择保险公司，而使保险公司遭受的风险。这些高风险的因素包括年龄、身体健康状况、职业、工作环境等。例如：身体健康状况不佳的人愿意付出一定的保费而获得较高的保险保障，导致的结果是原先测定的理论上的费率由于赔付率的上升而无法在实践中维持。如果采取费率的供需杠杆调节作用，那么上调费率的结果则可能限制了那些身体健康，在原费率水平下愿意投保的客户，使优质客户流失，导致承保质量进一步下降，而费率不得不继续上调……如此循环的结果将是保险公司希望承保的优良客户不投保，而具有逆选择动机或道德风险的非优质客户仍旧会在获取保险赔款和所交付的保费之间的较大的差额利益的驱动下，采取隐匿真实的健康信息投保或投保后隐匿在医疗消费中弄虚作假的行为，从而导致原精算厘定的健康险费率出现偏差，难以为继。
其次,是投保人(被保险人)的道德风险。即指被保险人或受益人为谋取保险金而有意识地制造事故，致使保险标的受到损害或在保险标的受损失时不采取减轻损失的有效措施，故意扩大保险标的损失程度的危险。道德风险在健康保险中表现为已经签订了保险合同并发生保险事故的人，在就诊过程中由于保险人无法掌握被保险人就医的真实信息，导致了信息的不对称，客户可能会将本不属于保险赔偿疾病的就诊或药品、诊疗等费用通过私人关系或利用医院管理的空子，采取搭车开药、搭车检查或挂床住院、压床治疗以增大索赔金额，或者采取冒名顶替、移花接木的行为，对保险人所造成的结果同上。虽然我国的保险发展时间不长，但一些保险欺诈行为已经开始出现并且其程度不亚于保险发达国家。在我国，有关政府部门估计健康保险欺诈所占的金额至少为30%。欺诈的存在严重损害了具有诚信的广大投保人的利益，同时给保险人的管理带来了需要研究的课题。
以上这两方面都直接造成医疗费用的扩大导致健康保险赔付率的上升。
第二,来自医疗机构方面的风险,主要是指不合理医疗费用过大。
健康保险在很大程度上与医疗服务领域有很大的关系。在现有卫生体制下, 极易诱发道德风险。保险人作为独立于医疗机构、患者双方的第三方付款人,缺乏对医、患双方的约束机制,表现为：被保险人缺乏动力机制去努力控制医疗消费需求，而且医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出。相反医疗机构则处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动，如医院往往给病人多开药、开好药，尽量延长病人的住院时间，给病人作不必要的检查或治疗,致使医疗费用支出大大超过实际需要。而这些费用最终又全部转嫁给保险人承担。特别是长期以来，中国医疗机构实行的是“医药合业制度”，即在医药不分的前提下，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，医药合营强化了医院药房的垄断地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，易产生“以药养医”的现象；而在药品流通体制不规范的情况下，又易产生药品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为，这反过来又推动了“以药养医”之风的盛行。据悉，目前药品收入已经占到医院总收入的50%-80%，卖药已经成为医院获利的重要途径。总之，只要“医药合业制度”未被打破，医疗费用的合理控制就难以保证。长此以往,必将出现“医院开馆、投保人点菜、保险人买单”的恶劣现象,医疗费用不合理部份的无限制扩大必定导致健康保险赔付率的上升。
第三,来自保险人公司内部的经营风险。
首先,国内商业保险公司普遍缺乏健康保险的风险管理经验。健康保险作为一项技术强的业务,与一般寿险相比,其精算定价、风险特点、核保、理赔等都有差别。寿险的定价基础是生命表,健康保险的定价基础是疾病发生率和疾病平均费用支出额,另外健康保险的管理也不同与一般寿险,但是当前国内各家保险公司受专业医疗技术人才的匮乏、精算技术的落后制约,核保核赔力量薄弱,对商业健康保险不论从定价、核保、管理等方面都按一般寿险的原则去处理,这导致健康保险的经营风险远高于一般寿险。
其次,国内商业保险公司健康保险专业化管理体系没有建立完善。一是健康保险缺乏专业化风险管理制度,在承保时不能有效防范投保逆选择,在承保后不能有效监控医疗服务行为,在理赔时存在滥赔、通融赔付等现象。二是健康保险信息管理系统不能满足业务要求,健康保险业务以医疗费用报销为主,理算自动化要求较高,目前的业务处理系统不能采集和鉴别足够的医疗信息,不能为产品开发以及经营管理提供足够的数据支持。
通过以上分析,我国健康保险目前实行的第三方付费制度使被保险人不会有意识地去控制治疗成本，医疗机构或医疗工作者也可能利用其专业知识优势抬高医疗成本，结果造成医疗资源的配置失当和过度浪费,医疗费用难以控制,从而使健康保险的赔付率过高。由此可见,有效控制医疗费用,特别是不合理的医疗费用,既是我国社会医疗保险改革的一个问题,也是我国商业健康保险发展的核心内容。
三、中国商业健康保险发展的关键是控制医疗费用,打开这个商业健康保险市场发展颈瓶途径的分析和思考
中国商业健康保险发展的关键是控制医疗费用,要打开这个商业健康保险市场发展的颈瓶,总体而言要坚持以下两个原则：
(一)医疗费用控制的关键是最大限度的降低道德风险,既要降低被保险人的道德风险,更要降低医疗机构的道德险。
1、降低被保险人的道德风险的有效途径。
(1)改进保险合同的设计。由于商业健康保险市场中得法信息不对称，不具备信息的保险人可以通过调整合同的形式来筛选掌握信息的一方。例如：通过采取较高的自负责任与较低的费率，或较低的自负责任与较高的费率；通过保险条件的分类设定供客户选择，达到区分并区别核保不同风险类别的被保险人，实现客户的分类管理；根据各种疾病的平均住院日制订给付时间表；设计更加科学合理的健康告知书等。
(2)完善保险信息。在商业健康保险经营中，保险公司对逆选择和道德风险的防范及控制一般是通过财务和健康核保、理赔调查来实现。核保是保险人决定是否承保以及采用何种条件向投保人提供保险保障的过程。核保是公司第一道风险管控的关口，核保原则的掌握直接影响公司健康险业务的承保质量。因此，应当完善投保单对被保险人的投保信息要素的采集;此外，为每位被保险人建立客户档案，通过一定时间内客户的投保与理赔信息的积累，减少信息不对称的程度；同时根据客户优、良、差的质量评定，给予相应的核保或核赔政策。在健康保险的核保过程中，除需评估被保险人健康状况和家族史、个人史的风险外，还应重视对被保险人保险信用记录、被保险人过度利用倾向、被保险人收入水平、被保险人职业范畴以及定点医疗机构行医记录等的风险评估。同时在理赔环节中，要强调“过程管理”，理赔管理要前置。
2、降低医疗机构道德风险的有效途径。
(1)建立完善的市场监督机制,对医疗机构进行激励和约束。首先应建立医疗服务内容、价格公开制度,卫生和社会保障部门定期公布医疗机构服务质量、服务效率和价格信息,给予患者更大的知情权和选择权；其次,建立对医疗机构的评价机制,尤其是注重患者对院方质量、价格和行为表现等方面的评价,充分发挥患者对医疗行为的监督作用；第三,以基本药品目录、诊疗目录、服务设施目录为标准,强化对医疗处方和各种费用单据的审核,对医疗行为实施直接监督；第四,成立同行审核组织,在医疗行业之间建立互相监督的激励机制保证医疗质量和提高医疗服务的效率；第五,把监督结果作为重要依据,建立医疗机构的奖惩和退出机制,对医疗行为规范、记录良好、服务质量优良的医疗机构,可以实行提高其信誉级别,延长合同期限等激励措施。对于病人不满意、服务不规范的医疗机构,则要降低其信誉级别,提高检查概率,甚至坚决取消其服务资格。通过以上措施,促使医疗行为规范化,为健康保险的平稳运行打下良好的基础
(2)建立医生信誉评估机制,对医生进行激励和约束。由于监督医生的行为相对而言比较困难,这就一方面要求医院出于对自身利益的维护,加强医院的内部管理,建立医生绩效评估制度,将医生的信誉与其收入直接挂钩,并对医生的处方进行抽查和监督；另一方面,公众也要发挥社会监督和舆论监督的作用,配合医疗机构对医生的服务进行不断的监督,将有助于最大限度地防止缺乏职业道德的医疗行为出现。国家质量审核机构也应根据医生不良行为的情节严重,采取相应的经济惩罚措施,甚至取消或暂停医生的行医资格。
(3)改革健康保险费用支付方式,有效控诉医疗费用。健康保险费用结算支付方式是实施费用控制的重要手段,不同的结算方法可在一定程度上调节和规范医疗服务供需双方的行为所造成的不同费用后果。合理的费用支付方式对医疗服务的提供及医疗资源的合理配置能产生重大的影响。根据我国健康保险实际情况,并借鉴国外经验,可以采用按服务项目付费和按疾病种类付费与总额预算控制相结合的方式,加强对供方的费用约束。
(二)走专业化道路,控制商业健康保险风险,进而控制不合理的医疗费用。
1、借鉴国外商业健康保险成功经验和相对成熟的运作模式,引入“健康管理”完善风险控制体系,提升专业化水平。
(1)健康管理是指对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程,是一种人群风险管理的常规方法,在国外它得到保险公司的广泛应用,如美国BCBS蓝十字蓝盾保险,信诺保险等。引入“健康管理”模式,它可以在健康保险风险控制的以下环节发挥作用。
第一,产品开发环节的风险控制。健康保险的产品开发是在对被保险人群的疾病风险进行准确评估的基础上,制订合理、准确的保险费率,并在条款设计时恰当的应用除外责任,规定合理的免赔额、自付比例和支付限额。引入健康管理,进行个人健康信息搜集,可以建立并积累各类人群疾病发生的经验数据,并作为精算基础。利用健康管理的专业评价模型可以推算未来疾病发生的可能性和治疗费用情况,并将其引入到产品定价和产品设计中。
第二,核保环节的风险控制。健康保险核保是保险人对被保险人的风险程度进行评价,并做出是否承保以及以何种条件进行承保的过程。引入健康管理,可以对投保人进行科学的风险评价和分类,按风险分级修正费率,保证投保人之间的费率公平,防范并降低逆选择的风险。
第三,理赔环节的风险控制。健康保险理赔环节的风险控制主要是针对防范道德风险,特别是对医疗行为进行有效控制而引发的医疗风险。引入健康管理可以参照相关病学资料和医疗服务表准,分析医疗费用的必要性及合理性,有效进行疾病治疗管理和医疗费用控制,减少道德风险造成的损失。
第四,客户服务环节的风险控制。引入健康管理, 健康保险将改变仅提供费用补偿和承担理赔管理,缺乏专业化服务的局面。通过健康评估,为客户提供个性化的健康改善方案,重视和鼓励客户保持健康的身体,通过干预措施,改变客户的某种疾病发生的可能性。通过健康管理,使客户真正得到健康保障,增加客户服务的附加价值,在提高客户满意度的同时,有效减少医疗费用的支出,从而达到风险控制的目的。
(2)加大健康保险业务的专业化进程,提升专业化水平。
健康保险业务的特点和要求决定了其极强的专业性,也决定其对人才的专业性要求,国内各保险公司应从以下方面着手提升自身的专业化进程及水平：成立专门的健康保险机构和队伍发展医疗保险；加强对健康保险的研究和投入；加强内控机制的建设。
2、走医疗、保险一体化道路,建立对医患双方的约束机制和健康保险信息管理系统。
(1)医保一体化,是指医疗服务机构和保险公司相互和作、相互透的一种制度安排,保险公司可直接参与医疗服务体系的管理,督促医院加强管理和医疗成本核算,从而降低市场交易费用,更有效地规避医疗供方道德风险,降低医疗费用。我国的保险公司可根据健康保险业务发展的实际需要采取单独建立或联合组建或收购专为健康保险公司业务配套服务的医院,使医、保成为利益一致的共同体,改变保险公司在健康保险中仅承担付费义务而在医疗过程中对定价、控制资源浪费、保证患者治疗的真实性等方面无权过问的被动局面,保证医疗服务的质量和效率的提高,有效控制道德风险,大大降低医疗服务成本。
(2)通过建立对医、患双方的约束机制,控制不合理的医疗费用。
对医疗需方(被保险人)，可采取低保额规定起付线(免赔额)、高保额规定封顶线、中间保额实行按比例支付的方法,也可以将三种控制方法结合运用。
对医疗供方,可借鉴国际经验,把费用的控制重点由单纯的医院控制转移到医院和医生共同控制并重的高度。我国目前医疗服务机构的效用与医疗服务的供给成正相关,医疗服务的供给越大,医疗服务机构的效用就越大。这就是刺激医疗服务的供给过度,医疗费用过高的主要原因。因此要控制不合理的医疗费用,就必需切断医疗服务机构的效用与医疗服务供给量之间的联系。保险公司要与医院合作,对参加健康保险并在定点医院就医的被保险人实行预付制或后付制。
(3)建立健康保险信息管理系统
建立社会医疗保险信息管理系统模式、充分考虑健康保险特点和要求的各级保险公司健康保险信息管理系统,实现业务处理计算机化,通过与各医疗机构、零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联结,可以收集供需双方的资料,改善医疗保险费用支出的监控手段,为合理控制基本医疗费用增长、减少医疗资源浪费提供支持；保险公司还可以对健康保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测,对政策执行情况进行评估,加快决策科学化进程,保证健康保险基金长期安全运行。
参 考 文 献
吴小平,《保险原理与实务》,中国金融出版社,2002年
王隽,《健康管理与健康保险风险控制》,《中国人保》2004年第1期
叶炯炫 苏绍光,《健康保险令保险公司发怵》,《中国保险》2004年第7期
徐绍林,《打造健康保险的“精品店”》, 《中国人保》2004年第7期
