目录
摘要··························································1
前言··························································1
第1章阿尔茨海默症的病症阶段及临床表现························1
1.1阿尔茨海默症的病症阶段····································1
1.2阿尔茨海默症的临床表现····································1
第2章阿尔茨海默患者存在的用药问题···························2
2.1药物治疗的疗效···········································2
2.2药物存在的不良反应·······································2
第3章阿尔茨海默患者的药学监护的目的·························3
3.1提高药物治疗效果·········································3
3.2减少药物的不良反应·······································3
第4章阿尔茨海默患者治疗中的药学监护具体内容················4
4.1根据患者的病情确定用药方案·······························4
4.2针对患者用药中出现特殊症状,分析用药·····················4
4.3防止阿尔茨海默患者潜在的用药问题发生····················4
第5章小结···················································7
参考文献·····················································8
致谢·························································9
摘要
阿尔茨海默症是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病,别称老年痴呆症。其患病率随着年龄增加而增加,随着社会人口老龄化,老年痴呆作为老年人的常见病受到越来越多的关注。老年痴呆作为导致老年人死亡的一个常见疾病,严重威胁老年人精神健康及生活质量。
【关键词】 阿尔茨海默症;药学监护
前言
据统计在我国阿尔茨海默症的发病率约为5%,65岁以上人群,患病人数约为600万人,并以每年三四十万人的数量增长。且目前没有治愈的药物,严重威胁老年人的生活质量,给家庭和社会带来沉重负担,在发达国家已被称为“第四大杀手”。
药学监护是提供负责的药物治疗,目的是实现改善病人生活质量的既定结果。这些结果包括治愈疾病;消除或减轻症状;阻止或延缓疾病进程;防止疾病或症状发生。所以对阿尔茨海默症实施药学监护可以改善家庭和社会的负担,也可以改善患者的生活质量。
第1章阿尔茨海默症的病症阶段及临床表现
1.1阿尔茨海默症的病症阶段
阿尔茨海默患者发病后,将随着病情进展经历轻度阿尔茨海默氏症、中度阿尔茨海默氏症、严重(后期)阶段的阿尔茨海默氏症。由于受目前阿尔茨海默症诊断手段及患者及家属疾病意识的限制,当确诊是阿尔茨海默症时,已经进入了疾病中期,甚至是晚期。平均的存活率为8年[1] 。死亡通常是由与次要疾病相关的并发症,如吸入性肺炎或心脏衰竭。严重威胁着患者的生活质量和生命安全。
1.2阿尔茨海默症的临床表现
轻度阿尔茨海默氏症:无认知能力下降迹象,一般持续2-4年;患者可能开始有记忆和思维的麻烦、混淆和忘记最近发生的事件和对话、需要更长的时间来完成某些任何;中度阿尔茨海默氏症:丢失或忘记把重要物品放在什么地方,患者可能意识到认知能力下降,但否认或隐瞒持续2-10年;患者可能变得更加混乱和健忘、开始为日常活动和自我保健,、难以识别他们知道的人、有麻烦思维或遵循方向、判断力差、显示出行为何情绪的变化;严重(后期)阶段的阿尔茨海默氏症:由非常严重的认知功能下降标记一般持续1-3年;患者失去对他们的环境作出反应的能力、不能连贯地沟通、通常需要对每天的日常任务的帮助、缺少咀嚼和吐咽的能力、失去膀胱和肠道功能控制【1】。
第2章阿尔茨海默患者存在的用药问题
2.1药物治疗的疗效
目前美国食品药品监督管理局批准的药物只有两类:胆碱酯酶抑制剂以及美金刚(NMDA受体拮抗剂)【5】。N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)拮抗剂是盐酸美金刚·多奈哌齐和利凡斯的明的透皮制剂被批准用于阿尔茨海默症的所有阶段【1】。口服卡巴拉汀(艾斯)和加兰他敏均被批准用于轻度至中度的阿尔茨海默症,美金刚被批准用于中度至重度的阿尔茨海默氏病症的治疗【1】。目前临床所用药物均为缓解临床症状,并具有较好的安全性和耐受性,但不能阻断疾病病理进程。
健脾祛炎汤是由中药党参、白术、茯苓意气健脾渗湿,莲子健脾益气止泻,薏苡仁健脾渗湿,砂仁醒脾和胃、行气化滞,桔梗宣利肺气,通调水道,又能载药上行,培土生金,生山楂行气消食,桑白皮、枇杷叶清泻肺热,菊花疏散肺经风热,白花蛇舌草清热利湿,丹参清热凉血活血,甘草调和诸药,全方共奏健脾益气,疏风清肺之功。研究表明,健脾祛炎汤治疗脂溢性皮炎能调整患者的体质、有效地改善临床症状,且中药的不良反应少,不易产生耐药性。
2.2药物存在的不良反应
卡巴拉汀的主要不良反应有恶心、呕吐、乏力、眩晕、精神错乱、嗜睡、腹痛和腹泻等,继续用药或减量一般可以消失。加兰他敏常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、食欲缺乏、腹痛和消化不良等。美金刚常见的不良反应(发生率低于2%)有幻觉、意识混沌、头晕、头痛和疲倦;少见的不良反应(发生率0.1-1%)有有焦虑肌张力增高、呕吐、膀胱炎和性欲增加。
第3章阿尔茨海默患者的药学监护的目的
3.1提高药物治疗效果
药剂师全面了解阿尔茨海默患者的病程、既往病史以及临床诊断,分析判断医生的用药,合理地提出自己的见解与看法,指导并参与整个临床用药的过程中来。进一步加强学习和培训,掌握药学方面的综合知识,全面提高自己的专业素质和水平,真正地结合患者的实际情况和病情,选择合适的给药方法、给药途径,更好地监控患者使用药物的情况,指导患者合理用药,提高药物治疗效果。
3.2减少药物的不良反应
药物有着不同程度的不良反应,对于药物所产生的不良信号,其接受情况比较有限。一般来说,大约70%的药物不良反应可以通过监控的方式有效避免,大约60%的不良反应可以通过医师进行有效的预防和控制。对阿尔茨海默患者的药物实施科学、完善的药学监护制度能够有效的进行预防,可以针对医师开具的临床医嘱进行评价和研究,进一步减少药物发生不良反应。
第4章阿尔茨海默患者治疗中的药学监护具体内容
4.1根据患者的病情确定用药方案
改善认知和生活能力的药物治疗:兴奋性氨基酸拮抗剂美金刚改善阿尔茨海默患者的认知和行为症状,也可以与胆碱酯酶抑制剂合用,增强疗效。
控制精神和行为症状的药物治疗:对幻觉、妄想、激越、攻击或严重的焦虑,可选用非典型抗精神药物,如奥氮平、维思通、奎硫片等。但要注意药物的毒副作用,剂量从低开始应用,应用最小有效维持剂量。对抑郁情绪可以选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,包括氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林等【3】。
阿尔茨海默患者大脑的胆碱乙酰基转移酶(chAT)和乙酰胆碱脂酶(AChE)活性比常人降低。有证据显示这类神经生化改变与AD患者的记忆损害有关系,所以AchE抑制剂可改善患者的记忆障碍。此类药物如多奈哌齐(商品名为安理申),副作用较少,并无明显肝功能异常。约1/3的AD患者治疗有效,可使认知功能改善,但不能痊愈。胆碱酯酶抑制剂石杉碱-甲也能改善患者的记忆,副作用较少。有精神行为问题用小剂量抗精神病药物。
4.2针对患者用药中出现特殊症状,分析用药
例:患者,男,76岁,因老年性痴呆伴饮水呛咳于2007年4月3日入院,查体:BP110/70mmHg(14.6/9.3kPa),T38.7℃,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性罗音,右下肢外展位,肌力4+级,四肢肌张力、腱反射均正常,双侧霍夫征及右侧巴氏片(+)。血常规:WBC14.9×109-1,N0.971,M0.012,L0.017,RBC1.83×1012L-1,Hb55g°L-1,PLT180×109L-1,;ESR20mm°L-1;尿常规:血细胞(+),葡萄糖(+);生化示:TP57g°L-1,ALB31gl-1,AST75U°L-1,ATT26U°L-1,GLU15.5mmol°L-1,BUN12.8mmol°L-1,Cr72μmol°L-1;患者乙肝五项、HIV、HCV、梅毒均为阴性,临床诊断为老年性痴呆伴感染症状,给予血栓通300mg,ivd,qd,头孢哌酮/舒巴坦2g,ivd,bid,患者的感染症状明显减轻,体温下降,4月8日,体温升达39.2℃,血常规:WBC5.2×109,L-1,N0.694,M0.045,L0.261,RBC2.34×1012L-1,Hb74Gl-1,PLT180×109L°-1;尿常规:血细胞(+),葡萄糖(+);生化示:TP48g°L-1,ALB26Gl-1,AST249U°L-1,BUN9.4mmol°L-1,Cr72μmol°L-1,UA199μmol°L-1。临床药师分析:患者应用头孢哌酮/舒巴坦2d后体温下降,5d后体温异常增高同时肝功能损害,停药后体温恢复正常,体温异常可能与药物的变态反应有关,考虑头孢哌酮/舒巴坦作为全抗原或半抗原与体内蛋白质结合后能产生抗体、抗原抗体复合物被吞噬细胞吞噬后即可释放内源性致热源引起患者发热,引起的药物热伴肝损伤。临床随停用头孢哌酮/舒巴坦,给予甘草酸二胺200mg、硫普罗宁0.2g、清开灵30ml,4月15日,生化示:TP49Gl-1,ALB29Gl-1,AST43U°L-1,GLT30mmol°L-1,ALP69U°L-1。体温36.5℃,停用清开灵,继续应用保肝药物,患者症状好转于4月19日出院。因此,在临床药物治疗过程中,临床药师注意观察用药过程,对出现异常症状,要高度警惕是由药物引起的可能性,同时注意对其他脏器尤其肝肾的损害,及时建议临床调整用药,避免危害进一步发生。
4.3防止阿尔茨海默患者潜在的用药问题发生
研究表明几类胆碱酯酶抑制剂可引起心动过缓和晕厥症状,并可能导致永久性心脏起搏器植入,据调查研究发现使用胆碱酯酶抑制剂治疗的患者引起的晕厥,且与晕厥相关疾病的发生率大大增加,包括心动过缓,永久性起搏器植入和髋部骨折。试验表明他克林比多奈哌齐、加兰他敏、利凡斯的明、美金刚,具有更高的肝毒性风险。
为了治疗阿尔茨海默患者并发症和不良反应,可能会同时服用其他类药物。联合用药时,美金刚可以增强抗帕金森药物左旋多巴、多巴胺抑制的治疗结果,但巴比妥类、神经镇静药的治疗却下降;美金刚与其他作用于NMDA受体的药物联合使用时会增强药物性精神病的发病几率。此外研究指出多奈哌齐、利凡斯的明不与其他抗胆碱能药物西米替丁、氟西汀相互干扰;但加兰他敏国外药品说明书却提示其可能与地高辛、β-受体阻断剂相互作用。
上述表明治疗阿尔茨海默症药物有潜在的用药问题,对患者药物治疗全程监护、全面掌握,防止潜在用药问题的发生。
第5章小结
药学监护使得药师与阿尔茨海默患者直接接触与负责,从而改善患者的生活质量。在对阿尔茨海默患者用药全过程,对药物治疗做出综合评价,发现和报告药物过敏反应和副作用,最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相互作用的发生。并建立病人用药的档案,对患者生活质量的评价。根据WHO对健康的定义,采用通用量表和特殊量表,健康问卷和健康效用测量方法,健康效用指数等,对患者生活质量作出客观和主观的评价。合理宣传阿尔茨海默症的危害和严重性,能让阿尔茨海默症及时被发现;提高阿尔茨海默症的知晓率,最好能在初期时得到很好的干预,减少因为阿尔茨海默症引起的并发症。合理成熟的药学监护对改善患者的生活质量起到至关重要的作用。
参考文献
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[3] 赵黎明,金明.阿尔茨海默病的临床治疗(J).中国伤残医学.2014(22).146-147.
[4] 葛润,阿尔茨海默症的研究进展(J).中外医学研究.2014(12).155-157.
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