脑梗死患者的药学监护模式探讨
（二）药学监护点2：阿托伐他汀与左氨氯地平的相互作用
患者院外化验胆固醇高，服用阿托伐他汀钙20mg/日，入院后化验胆固醇2.90 umol↓，但颈动脉超声示：双侧颈总动脉膨大处硬化斑块形成。将阿托伐他汀调整剂量为10mg/日，稳定斑块。既往有高血压病史，服用复方利血平氨苯喋啶控制血压，考虑老年人代谢和内环境平衡功能呈生理性退化，可影响药物在体内的分布、代谢和排泄，降压药物应尽可能选用降压效果好、24h平稳控制血压、不良反应小的药物。停用复方利血平氨苯喋啶，且观察患者入院一周内在不用降压药的情况下血压变化，收缩压高，舒张压在正常范围，临床药师建议使用长效钙离子拮抗剂苯磺酸左旋氨氯地平，因左旋氨氯地平不影响老年单纯收缩期高血压患者的舒张压，且降压作用平稳持久。初始服用1.25mg，一日一次，服用3日后，血压控制不理想，波动与150～179/77～96mmHg，于是将左氨氯地平剂量调整为2.5mg ，一日一次，三日后血压波动于157～168/78～85mmHg，患者出现轻度双踝部水肿，化验肝功丙氨酸氨基转移酶150u/L↑、门冬氨基转移酶86 u/L↑，患者入院化验丙氨酸氨基转移酶、门冬氨基转移酶均正常，入院后使用其它治疗药物未出现任何不适，使用左氨氯地平6日后出现踝部水肿，临床药
师分析阿托伐他汀钙与左氨氯地平在肝脏中均经细胞色素P450酶3A4代谢[2] [4]， 二者相互竞争同一底物CYP3A4，致使药物在肝内代谢受阻，浓度增加，同时增加了不良反应的发生。建议医师停用阿托伐他汀钙，保肝治疗。医师接受建议。并使用复方甘草酸苷保肝治疗，使用4日后复查肝功丙氨酸氨基转移酶117u/L↑、门冬氨基转移酶51 u/L↑。患者出院继续治疗
药学监护点3：降血压药物的联用
老年患者血压控制在140/90mmHg以下，才能更有效地保护心、脑、肾、血管等靶器官, 降低心、脑血管疾病的发生率，患者使用苯磺酸左旋氨氯地平后血压波动于157～168/78～85mmHg，为了有效控制血压，临床医师考虑联合用药，对于老年患者伴有脑梗死病史选药应具有以下特点，①降压作用持久平稳，②用药次数最好一日一次，以便提高用药依从性，③对心、脑、肾、血管等靶器官有保护作用，④联合使用药物的作用机制不同，⑤不良反应少，特别是体位性低血压。目前符合这些标准的抗高血压药物主要包括：CCB、ACEI、ARBs类降压药。
ACEI抑制剂已被公认对靶器官有保护作用，研究表明，与其他降压药物比较，ACEI优于一般血管扩张药，在使血压下降时，心、肾血流量不下降；优于钙拮抗剂，不会引起水钠潴留，不加快心率；优于α-2阻滞剂，不会引起体位性低血压；优于老一代降压药，无中枢作用；优于硝酸酯类药物，无耐药性，无肝脏首过效应和无停药反跳现象[5]。
AT1受体阻断药，降压作用持续时间较长，通常1日只需用药1次。临床研究证明，AT1受体阻断剂具有与ACE抑制剂类似的降压效果和靶器官保护作用，而且其不良反应显然要少于ACE抑制剂， AT1受体阻断剂对高血压患者的心脏、血管和肾脏有直接的保护作用，而且这种保护作用不依赖于药物的降压效应[6]。
四；总结；将药学知识融入患者个体的治疗方案中，为患者提供量体裁衣的药物治疗方案
脑梗死患者的治疗，除改善循环、保护脑组织外，抗血小板聚集、控制血压也是保证预后的关键。在该患者治疗过程中临床药师根据患者家庭经济状况、年龄、用药依从性、身体生理状况、病情及药物相互作用等对抗血小板聚集及抗高血压药进行选择，将药学知识融入患者个体的治疗方案中，为患者提供量体裁衣的药物治疗方案，使患者用药更安全、合理、有效。
