脑梗死患者的药学监护模式探讨 (2)(三)

脑梗死用药复杂，且患者一般年龄偏大，因此药物的不良反应更是关注的重点之一。如一脑梗死患者入院后发现血糖偏高，诊断为2型糖尿病，给予二甲双胍进行治疗。后患者出现腹泻，考虑为二甲双胍的不良反应，给予黄连素等药物治疗，患者未再出现腹泻。此过程中因患者尚可耐受，一直未停药，同时监测其可能引起的恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，乳酸酸中毒等不良反应。

4.6 相互作用

对于药物的相互作用，医生往往较易忽视，因此临床药师更应重点关注。应从药代动力学和药效学相互作用两方面考虑，尤其应注意对通过影响肝药酶代谢引起相互作用，因为脑梗死患者药物治疗中常涉及的华法林、他汀类、钙离子拮抗剂、巴比妥类镇静药、抗抑郁药、大环内酯类药物等均是肝药酶的底物或诱导剂、抑制剂。如因房颤导致心源性脑梗死的患者使用华法林进行抗凝治疗的同时，又因脑梗死后抑郁状态而使用氟西汀治疗，由于氟西汀作为CYP3A4抑制剂能抑制华法林的代谢而使其血药浓度升高，可能导致患者的国际标准化比率值（international normalized ratio，INR）不易调整至合适范围，同时，有可能因药物相互作用导致严重不良反应的发生，因此应考虑换用其他抗抑郁药物。

4.7 患者依从性

应全面了解患者的既往病史、过敏史及生活习惯，及时询问患者对药物治疗的反应，解决患者的治疗问题，提高患者依从性。如有哮喘病史的脑梗死患者，若需使用抗血小板聚集药物进行治疗，应谨慎使用阿司匹林，需防止阿司匹林对哮喘的诱发。若患者无法耐受阿司匹林，可换用氯吡格雷进行治疗，提高患者依从性。

5结语

临床药师参与到脑梗死患者的临床治疗中，发现药物治疗问题，评估药物治疗结果，制定药学监护计划，是对“以病人为中心”的治疗团队的有力补充。对患者实施药学监护的模式目前还处于发展阶段，临床药师需要在临床实践中积累经验，不断探索和完善临床药学监护的模式。同时，临床药师应加强临床和药物治疗学知识的学习，与医生、护士和患者多进行交流，真正融入到临床治疗团队中发挥重要的作用。

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