【摘要】脑梗死又称缺血性卒中,指脑供血紊乱的各种原因,导致脑组织缺血缺氧所导致脑组织坏死的局限性,有相应的神经功能损害。它是最常见的脑血管病(CVD),约占所有心血管疾病的70%。临床表现为起病急、起病快、高峰时间短。
药学监护旨在提高患者的药物药物治疗效果和生命质量,主要是针对药物治疗问题的发现,预防和解决。针对脑梗死患者实施药学监护,关注药物治疗问题。对提高脑梗死患者的治疗效果,预防不良反应的发生,促进药物合理使用有积极的意义。
【关键词】 脑梗死 药学监护 综合治疗
1脑梗死治疗方案的组成
(1)中药治疗:治疗药物主要是三七、丹参、银杏叶制剂等单方或复方制剂,如血塞通、疏血宁等。目前的临床治疗及很多药物疗效观察试验表明,中药制剂对脑梗死的急性期治疗和预后有帮助。
(2)改善脑循环治疗:脑梗死主要是缺血、缺氧所致,改善脑循环可恢复或改善缺血组织的灌注,起到延缓病情进展和挽救脑梗死组织的作用。
(3)溶栓治疗:首选药物是重组组织型纤溶酶原激活物(rt-pa),其次也可使用尿激酶。治疗方法包括动脉溶栓和静脉溶栓疗法。已经证实,发病3h内应用rt-pa的静脉溶栓疗法,不仅可显著减少缺陷性脑卒中患者死亡及严重残疾的危险性,而且还可以大大改善生存着的生活质量。因此对发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。
(4)抗凝治疗:主要治疗药物有肝素、低分子肝素等。对脑梗死患者,因抗凝治疗增加了出血风险,且不能明显改善神经功能,故急性期不能推荐使用。但对于合并房颤等引起的心源性栓塞,可考虑应用抗凝治疗。
(5)降纤治疗:治疗药物主要包括巴曲酶、降纤酶、蚓激酶等。能显著降低血浆纤维蛋白原水平,有增加纤溶活性及抑制血栓形成的作用,在脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用,对高纤维蛋白原血症患者可积极进行降纤治疗。
(6)脑保护治疗:脑梗死急性期,由于缺血、缺氧,在自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性及代谢性细胞酸中毒等不同机制的作用下,可导致神经细胞的坏死和凋亡。脑保护治疗针对以上导致神经细胞坏死的不同机制,延长耐受缺血时间和治疗时间窗,减少梗死体积,促进后期神经功能恢复。主要的治疗药物包括自由基药物清除剂依达拉奉、钙离子通道阻滞剂、神经营养药物吡拉西坦和胞二磷胆碱等。但缺血性脑损伤机制的复杂性决定了脑保护药物治疗的困难性,虽然很多神经保护剂在动物试验中证明有效,但缺乏大样本的临床观察资料,目前神经保护剂对改善预后的作用尚不明确,尚无一种的药物被推荐用于脑保护治疗。脑保护治疗的作用应该具有显著的临床意义,但有待于进一步的研究。
(7)并发症的治疗:脑梗死患者的主要人群是中老年患者,大多合并有不同的程度的慢性疾病,发病后可加重原有疾病或引起新的并发症,如血压、血糖变化,高颅内压、血脂异常、肺炎、消化道出血、尿路感染、焦虑和抑郁状态等。并发症的控制和治疗对脑血管病的病情及预后有明显的影响,因此,在治疗脑血管病的同时,应积极地预治并发症,以提高脑梗死患者的治疗效果。目前,对于大多数并发症的治疗原则,如血压、血糖的控制,多源于经验治疗,尚有待更多的临床试验进行证明。
(8)抗血小板聚集治疗:治疗药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷及奥扎格雷等。阿司匹林是目前应用最广泛的药物,对缺血性脑卒中急性期,尤其对于未采用溶栓治疗的患者,应早(48h内)使用可减低发病率和死亡率,进行溶栓治疗的患者在溶栓后24h才能使用阿司匹林等抗血小板聚集药物。阿司匹林对于脑梗死一级和二级预防具有更显著意义。
2脑梗死药学监护计划
(1)患者的教育指导:针对患者的脑血管病危险因素进行干预,积极进行二级预防,强化治疗性生活方式的改变(theraputic lifestyle changes,TLC )。主要是包括患者吸烟、饮酒、饮食和体育锻炼等生活习惯,以及糖尿病、高血压、房颤、血脂异常等慢性疾病的非药物和药物治疗,对患者进行教育。其次还需向患者解释其服用药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应,强调药物治疗对患者的重要性,提高患者的用药依从性和预防不良反应的发生。
(2)饮食指导:(1)患者平常应加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理,注意水电解质的平衡。(2)患者应控制好血压,规律生活,适当锻炼。(3)患者平常应饮食规律多吃素菜少饮酒,平常用植物油、少吃动物脂肪,饮食清淡不过饱,蛋白海味不能少。
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