脑梗死患者的药学监护模式探讨(二)

（一）改善脑循环治疗 

脑梗死主要是缺血、缺氧所致,改善脑循环可恢复或改善缺血组织的灌注 ,起到延缓病情进展和挽救梗死脑组织的作用 。主要治疗包括:①溶栓治疗 首选药物是重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA),其次也可使用尿激酶 。治疗方法包括动脉溶栓和静脉溶栓疗法 。已经证实,发病 3 h内应用 rt-PA的静脉溶栓疗法 , 不仅可显著减少缺血性脑卒中患者死亡及严重残疾的危险性, 而且还可大大改善生存者的生活质量。因此对于发病3 h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗 。 ②抗血小板聚集治疗 治疗药物主要包括阿司匹林 、氯吡格雷及奥扎格雷等。阿司匹林是目前应用最广泛的药物, 对缺血性脑卒中急性期, 尤其对于未采用溶栓治疗的患者 ,尽早 (48 h内 )使用可减低发病率和死亡率, 进行溶栓治疗的患者在溶栓后 24 h才能使用阿司匹林等抗血小板聚集药物。阿司匹林对于一级预防和二级预防具有更显著意义。 ③抗凝治疗 主要治疗药物有肝素 、低分子肝素等 。对于脑梗死患者, 因抗凝治疗增加了出血风险, 且不能明显改善神经功能 ,故急性期不推荐使用。但对于合并房颤等引起的心源性栓塞,可考虑应用抗凝治疗 。 ④降纤治疗 治疗药物主要包括巴曲酶 、降纤酶、蚓激酶等, 能显著降低血浆纤维蛋白原水平, 有增加纤溶活性及抑制血栓形成的作用,在脑梗死早期 (特别是 12 h以内 )可选用,对高纤维蛋白原血症患者可积极进行降纤治疗。⑤中药治疗 治疗药物主要是三七 、丹参 、银杏叶制剂等单方或复方制剂 ,如血塞通 、疏血宁等。目前的临床治疗及很多药物疗效观察试验表明 ,中药制剂对脑梗死的急性期治疗和预后有帮助。⑥其他 如前列地尔、丁咯地尔等,可通过扩张血管增加脑血流量 ,或具有抗血小板聚集、改善脑组织供氧等作用,在临床中也有较多应用,且在临床观察中证实对神经功能的改善和预后有作用。

（二）脑保护治疗 

脑梗死急性期,由于缺血、缺氧,在自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性及代谢性细胞酸中毒等不同机制的作用下，可导致神经细胞的坏死和凋亡。脑保护治疗针对以上导致神经细胞坏死的不同机制, 延长耐受缺血时间和治疗时间窗 , 减少梗死体积 , 促进后期神经功能恢复 。主要的治疗药物包括自由基清除剂依达拉奉、钙离子通道阻滞剂、神经营养药物吡拉西坦和胞二磷胆碱等 。但缺血性脑损伤机制的复杂性决定了脑保护药物治疗的困难性,虽然很多神经保护剂在动物试验中证明有效，但缺乏大样本的临床观察资料,目前神经保护剂对改善预后的作用尚不明确,尚无药物被推荐用于脑保护治疗。脑保护治疗的作用应该具有显著的临床意义,但有待于进一步的研究。

（三）并发症的治疗 

脑梗死患者的主要人群是中老年患者 ,大多合并有不同程度的慢性疾病，发病后可能加重原有疾病或引起新的并发症 ,如血压、血糖变化、高颅内压、血脂异常、肺炎、消化道出血、尿道感染、焦虑和抑郁状态等。并发症的控制和治疗对脑血管病的病情及预后有明显的影响, 因此,在治疗脑血管病的同时, 应积极地防治并发症 ,以提高脑梗死患者的治疗效果。目前,对于大多数并发症的治疗原则,如血压、血糖的控制,多源于经验治疗,尚有待更多的临床试验进行证明。

四、脑梗死药学监护计划

（一）观察疗效  

在对脑梗死患者进行药物治疗时 ,应积极对药物的治疗效果进行观察,以评估治疗效果及确定是否需要调整治疗方案。对脑梗死患者,需要关注患者神经功能的变化,如肢体感觉变化,肢体的肌力变化和运动功能,反射、意识、语言功能的情况, 以及脑组织 CT和 MRI等影像学改变 ,以评价患者神经功能的恢复。此外还应关注患者每日的体温、血压变化;实验室检查 ,如血常规 ,尿常规 ,血糖、血脂, 电解质, 肝肾功能, 凝血功能 , 以评价高血压 、高血糖等并发症的治疗状况。例如,右侧基底节区脑梗死的患者, 通过观察患者左侧肢体肌力和左侧身体针刺觉的变化, 评估患者给予抗血小板、中药等脑梗死治疗后的疗效 ;同时患者又合并高血压 ,通过每日监测血压的变化, 分析目前患者血压控制是否良好, 并应注意在脑梗死急性期,降压需平缓 。

（二）发现不良反应

在参与查房时 ,药师应认真询问患者用药后的变化 , 观察患者的症状体征 。对于患者新出现的临床症状, 应分析是否为药物引起的不良反应, 并进行适当处理,以减轻或消除不良反应造成的危害 。如针对溶栓药 、抗血小板药等可能引起的出血不良反应, 应监测患者的凝血指标和脑部影像学结果 ,以及是否有出血体征, 以发现并预防可能出现的出血不良反应。其他如甘露醇,速尿,血管紧张素抑制剂(ACEI)等可能会引起电解质紊乱, 应监测患者电解质变化,如血钾、血钠水平等 ,以及出入量和心、肾功能等情况;对于存在电解质紊乱的患者,相应给予补液 、补钾等治疗 ,如有必要,还需对相应药物减量或停药。甘露醇等药物的肾损害, 降压药、降脂药、降糖药引起的常见不良反应等也应予以注意。

五、药学监护与患者教育指导