针对患者的脑血管病危险因素进行干预, 积极进行二级预防 ,强化治疗性生活方式的改变。主要包括患者吸烟 、饮酒、饮食和体育锻炼等生活习惯, 以及糖尿病 、高血压、房颤 、血脂异常等慢性疾病的非药物和药物治疗,对患者进行教育。其次还需向患者解释其服用药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应 ,强调药物治疗对患者的重要性 , 提高患者的用药依从性和预防不良反应的发生 。例如, 1例家族性高血压的中年男性患者 , 因脑梗死导致左侧肢体活动障碍,经治疗后好转,在患者住院期间及出院前对患者进行健康教育, 如告诫患者应戒烟 、限酒 ,饮食中应减少食盐的摄入, 多吃蔬菜、水果和低脂乳制品,加强体育锻炼 ;提醒患者应坚持服用阿司匹林预防卒中复发 ,服用硝苯地平缓释片控制血压, 并经常测量血压;同时告知患者阿司匹林可能有胃肠道刺激和出血风险, 硝苯地平可能引起头痛和踝部水肿 。
六、脑梗死药物治疗及药学监护应重点关注的问题
（一）药物选择和联合
脑梗死药物治疗中存在许多涉及药物选择和联合用药的问题, 如对于抗血小板药物的选择 ,目前指南推荐在脑梗死急性期应尽早服用阿司匹林, 而其他抗血小板药物并未被推荐,因此在急性期应选择阿司匹林, 但对于复发风险大的高危患者和经济条件允许的患者, 也可考虑换用或加用氯吡格雷。其他治疗中常用的药物如降压药 、降糖药、抗抑郁药 、肠内营养制剂等都应注意药物的选择 ,以及合并用药的必要性和合理性 。
（二）剂量
脑梗死治疗中需注意用药剂量的药物有甘露醇 、阿司匹林、降压药等。如对于甘露醇的剂量 ,需根据脑梗死患者颅内压状况和肾功能等个体情况 ,选择适当的剂量 。各个指南中推荐的剂量不同 ,如中国脑血管病防治指南中推荐 6 ～ 8 h应用125 ～ 250 mL, 范围较大, 并不能很好指导临床使用。临床中目前对于其具体的用法用量也尚存争议, 但多数认为小剂量(125 mL)优于大剂量 (250 mL),因为两者治疗效果相当, 但小剂量时水、电解质紊乱和肾功能损害的发生率较低。
（三）剂型和给药途径、方法
治疗脑梗死药物的剂型和给药途径也是需要关注的问题之一 ,如溶栓药物 rt-PA的使用 ,指南中推荐 ,应先在 1 min中内静脉推注总剂量的 10%, 其余剂量连续静脉滴入, 60min滴完,此给药方法经实验证明具有较高的血管再通率和较少的不良反应发生率 (如出血等),因此在使用时应注意正确的给药方法和给药途径。中药制剂在急性期应以静脉剂型为主, 急性期后应换用口服剂型 。此外, 硝苯地平缓释片等缓 、控释制剂的服药方法等问题也应注意。
（四）疗程
疗程的长短取决于病情和治疗目标 ,急性重症患者疗程较短, 慢性患者的疗程较长。如需静脉输入的中药, 疗程一般 2周为宜, 若效果不佳应及时换药 ,过长的疗程无益于治疗 ,反而加重患者的经济负担 。其他如自由基清除剂依达拉奉的使用疗程为 14 d, 抗生素疗程一般为感染控制后 3 d等, 都需注意药物使用的时间 ,及时停药 。而像抗血小板药、降压药 、降脂药等慢性病用药均需长期服用。
（五）药物不良反应
脑梗死用药复杂,且患者一般年龄偏大, 因此药物的不良反应更是关注的重点之一。如 1例脑梗死患者入院后发现血糖偏高, 诊断为 2型糖尿病, 给予二甲双胍进行治疗 。后患者出现腹泻,考虑为二甲双胍的不良反应, 给予黄连素等药物治疗,患者未再出现腹泻 。治疗过程中因患者尚可耐受,一直未停药,同时监测其可能引起的恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应,乳酸酸中毒等不良反应。
（六）药物相互作用
对于药物的相互作用,医生往往较易忽视 ,因此临床药师更应重点关注。应从药动学和药效学相互作用两方面考虑 ,尤其应注意对通过影响肝药酶代谢引起相互作用 ,因为脑梗死患者药物治疗中常涉及华法林、他汀类药物 、钙离子拮抗剂、巴比妥类镇静药 、抗抑郁药 、大环内酯类药物等,这些药物均是肝药酶的底物或诱导剂 、抑制剂 ,易致药物相互作用。如因房颤导致心源性脑梗死患者使用华法林进行抗凝治疗的同时 ,又因脑梗死后抑郁状态而使用氟西汀治疗 , 由于氟西汀作为CYP3A4抑制剂能抑制华法林的代谢而使其血药浓度升高 ,可能导致患者的国际标准化比率值不易调整至合适范围,同时有可能因药物相互作用导致严重不良反应的发生,因此应考虑换用其他抗抑郁药物 。
（七）患者依从性
应全面了解患者的既往病史、过敏史和生活习惯 ,及时询问患者对药物治疗的反应 ,解决患者的治疗问题 , 提高患者依从性。如有哮喘病史的脑梗死患者, 若需使用抗血小板聚集药物进行治疗 ,应谨慎使用阿司匹林 ,需防止阿司匹林对哮喘的诱发。若患者无法耐受阿司匹林, 可换用氯吡格雷进行治疗, 提高患者依从性。
七、结语
临床药师参与脑梗死患者的临床治疗, 发现药物治疗问题, 评估药物治疗结果 , 制定药学监护计划,是对“以患者为中心 ”的治疗团队的有力补充 。对患者实施药学监护的模式目前还处于发展阶段,临床药师需要在临床实践中积累经验, 不断探索和完善临床药学监护的模式。同时,临床药师应加强临床和药物治疗学知识的学习,与医生、护士和患者多进行交流,真正融入到临床治疗团队中发挥重要的作用。
