脑梗死患者的药学监护模式探讨(二)

针对上章节所述的药学监护的现状，在本章节逐一进行原因分析：

1、观念受限：实现由“对保障药品质量和供应负责”向“对病人用药结果负责”这一重大转变，药师难以适应，特别是目前药物治疗决策是由医生制定的，药师不必承担责任。实施药学监护，药师授权参与用药决策，负责监控给药过程，观测病人用药反应并实行必要调整，追踪药物使用的最后结果，进行必要的评价。

2、资源受限：目前我国药师要花大量时间在常规的药物供应上，即使是与临床接触最多的药房药师，也难把主要精力放在查房、参加会议、查阅病历、药物咨询、建议调整等工作上。也没有足够的时间保证在给药后24h内看完所有病人的病历，及时发现用药方面的问题。加上药学人员临床知识相对缺乏，也就无力开展费时费力的药学监护工作了。

    3、工作场所受限及其他原因：目前，我国医院基础设施有了很大改善，但还不具备在每个临床科室设立药学监护药师的工作场所的条件。此外，目前医院的经济状况普遍无条件引进昂贵的新技术设备。

　　信息受限提供药学监护服务的药师不仅要能及时获得药物的知识和最新信息，更重要的是要能够取得病人的医疗文件（既往病史、病程记录等），但药师往往不易得到这方面的信息，因此，需解决医疗信息的共享问题。而且药师缺乏编写医疗文件经验、临床经验和技能。

　　法律法规受限医院药师的传统任务主要是采购供应药品和收方发药，药师只能在法规许可条件下，开展职权范围内的业务活动。推行药学监护业务必须制定《药师法》和在有关法规中增加相应条文。

三、脑梗死治疗方案的组成

本病的病理生理过程实质上是在动脉粥样硬化基础上发生的局部脑组织缺血坏死过程。由于脑动脉有一定程度的自我代偿功能，因而在长期脑动脉粥样硬化斑块形成中，并无明显的临床表现出现。但脑组织本身对缺血缺氧非常敏感，供应血流中断的4~6分钟内其即可发生不可逆性损伤。故脑血栓形成的病理生理过程可分为以脑动脉粥样硬化斑块形成过程为主的脑动脉病变期和脑动脉内血栓形成伴有脑组织缺血坏死的脑组织损伤期。急性脑梗死的是一个动态演变的过程，在发生不可逆的梗死脑组织的周围往往存在处于缺血状态但尚未完全梗死的脑区域（即缺血半暗带）。挽救这些缺血半暗带是急诊溶栓治疗的病理生理学基础。脑梗死​属于急症，也是一个高致残率及高致死率的疾病。本病的治疗原则是：争取超早期治疗，在发病4.5小时内尽可能静脉溶栓治疗，在发病6~8小时内有条件的医院可进行适当的急性期血管内干预；确定个体化和整体化治疗方案，依据患者自身的危险因素、病情程度等采用对应针对性治疗，结合神经外科、康复科及护理部分等多个科室的努力实现一体化治疗，以最大程度提高治疗效果和改善预后。具体治疗措施如下。

（一）改善脑循环治疗

1、溶栓治疗

首选药物是重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)，其次也可使用尿激酶。治疗方法包括动脉溶栓和静脉溶栓疗法。发病2.5h内应用rt-PA的静脉溶栓疗法，不仅可显著减少缺血性脑卒中患者死亡及严重残疾的危险性, 而且还可大大改善生存者的身体素质。

2、抗血小板聚集治疗

治疗药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷及奥扎格雷等。阿司匹林是目前应用最广泛的药物,在一级预防和二级预防上具有重要意义。对缺血性脑卒中急性期, 尤其对于未采用溶栓治疗的患者，尽早使用可降低发病率和死亡率。但是要注意的是进行溶栓治疗的患者在溶栓后24h才能使用阿司匹林等抗血小板聚集药物。

3、抗凝治疗

治疗药物主要包括素、低分子肝素等。对于合并房颤等引起的心源性栓塞脑梗死患者,可考虑应用抗凝治疗，但是因抗凝治疗增加了出血风险也不能明显改善神经功能，不推荐急性期脑梗死患者使用。

4、中药治疗

治疗药物主要包括三七、丹参、银杏叶制剂等单方或血塞通、疏血宁等复方制剂。中药制剂对脑梗死的急性期治疗和预后有帮助。

5、其他

前列地尔、丁咯地尔等可通过扩张血管增加脑血流量，具有抗血小板聚集、改善脑组织供氧等作用，在临床中也有较多应用，对神经功能的改善和预后有作用。

（二）脑保护治疗

脑保护治疗主要的治疗药物包括自由基清除剂依达拉奉、钙离子通道阻滞剂、神经营养药物吡拉西坦和胞二磷胆碱等。缺血性脑损伤机制的复杂性决定脑保护药物治疗的困难性，针对神经细胞坏死的不同机制, 脑保护治疗延长耐受缺血时间和治疗时间窗，减少梗死体积，促进后期神经功能恢复，具有显著的临床意义。

（三）并发症的治疗

中老年患者是脑梗死患者的主要人群，并且大多数有不同程度的慢性疾病，发病后可能加重原有疾病或引起血压、血糖变化、高颅内压、血脂异常、新肺炎、消化道出血等并发症。在治疗脑血管病的同时，应积极地防治并发症，提高脑梗死患者的治疗效果。

四、脑梗死药学监护计划

（一）观察疗效

对脑梗死患者进行药物治疗时，应积极对药物的治疗效果进行观察，以评估治疗效果，确定是否需要调整治疗方案。在对脑梗死患者进行药物治疗时，应积极对药物的治疗效果进行观察，以评估治疗效果及确定是否需要调整治疗方案。对脑梗死患者，需要关注的主要从以下两大方面进行：

1、观察神经功能的变化

对脑梗死患者，需要关注患者神经功能的变化，如肢体感觉变化，肢体的肌力变化和运动功能，反射、意识、语言功能的情况，以及脑组织 CT和 MRI等影像学改变，以评价患者神经功能的恢复。

2、观察并发症

患者每日的体温、血压变化；实验室检查，如血常规、尿常规、血糖、血脂、电解质、肝肾功能、凝血功能，以评价高血压、高血糖等并发症的治疗状况。例如，右侧基底节区脑梗死的患者，通过观察患者左侧肢体肌力和左侧身体针刺觉的变化，评估患者给予抗血小板、中药等脑梗死治疗后的疗效；同时患者又合并高血压，通过每日监测血压的变化，分析目前患者血压控制是否良好，并应注意在脑梗死急性期，降压需平缓。

（二）发现不良反应

药师应认真询问患者用药后的变化，观察患者的症状体征。对于患者新出现的临床症状, 应分析是否为药物引起的不良反应，并进行适当处理以减轻或消除不良反应造成的危害。

针对溶栓药、抗血小板药等可能引起的出血不良反应，应监测患者的凝血指标和脑部影像学结果是否有出血体征，发现并预防可能出现的出血不良反应；甘露醇,速尿,血管紧张素抑制剂(ACEI)等可能会引起电解质紊乱，应监测患者电解质变化；对于存在电解质紊乱的患者,相应给予补液、补钾等治疗，如有必要还需对相应药物减量或停药；也应注意甘露醇等药物的肾损害，降压药、降脂药、降糖药引起的不良反应。

五、患者教育指导

针对患者的脑血管病危险因素进行干预，对患者进行健康教育，告诫患者应戒烟、限酒；饮食中应减少食盐的摄入，多吃蔬菜、水果和低脂乳制品；加强体育锻炼。

其次还需向患者解释其服用药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，强调药物治疗对患者的重要性，预防不良反应的发生。如提醒患者应坚持服用阿司匹林预防卒中复发，服用硝苯地平缓释片控制血压，并经常测量血压；同时告知患者阿司匹林可能有胃肠道刺激和出血风险，硝苯地平可能引起头痛和踝部水肿。具体可以从以下几方面进行：

1、心理健康指导

患者常因语言障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、生活不能自理而忧郁、烦恼，心理负担过重。护理人员应多加关心体贴病人，主动介绍住院环境，使其尽快适应。并向病人及家属介绍本病的病因、临床表现、治疗护理措施、理想的预后等情况，取得他们的信任。使其减轻或消除紧张恐惧心理，鼓足勇气积极配合治疗。

2、饮食指导

指导病人饮食要有节制，不宜过饱。选用低盐、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素的饮食。限制食盐的摄入量，平均每日不超过6g;少食动物脂肪、奶油、蛋黄、动物内脏等食物，防止肥胖和高胆固醇血症;增加膳食中优质蛋白质尤其是鱼类蛋白和大豆蛋白的摄入量，可多食鱼虾、瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等;适当饮茶以增加血管韧性，改善血液循环;忌食辛辣，戒烟酒，均有利于降低脑梗塞的发病率。吞咽困难者应取坐位或头高健侧卧位，给予流质或半流质易消化饮食，进食缓慢，防止呛咳;有意识障碍或不能进食者，应尽早给予鼻饲饮食，以保证营养的供给。

3、生活指导

3.1加强皮肤护，理脑梗塞患者常有轻重不等的肢体瘫痪而长期卧床，加强皮肤护理尤为重要。患者应取平卧位头偏向一侧或侧卧位。有意识障碍、烦躁不安者应加床档，必要时可用约束带加以保护。每2h定时翻身一次，并对受压部位做轻度按摩，涂抹爽身粉。床褥要保持平整、干燥、无渣屑。搬动病人时，应将病人抬离床面，不可拖拉，以免擦破皮肤。 

3.2排便的护理指导，患者要保持大便通畅，养成每日排便的良好习惯。对于便秘者，可适当给予缓泻剂，避免排便时过度用力而加重心脑负担。

3.3促进肢体功能恢复的护理，病人卧床休息期，为预防肢体肿胀，患肢可垫高，以促进静脉血液回流;为防止足下垂，肢体应保持功能位。发病2周后，病情好转，即可做肢体功能锻炼，给予瘫痪肢体被动运动及按摩。开始可每日2次，每次15～20min。以后逐渐增加运动次数及时间，待功能有所恢复，再进行肢体的主动运动、床上活动、床下活动等，循序渐进地促进肢体功能恢复。失语者应进行语言康复训练，使其逐步恢复语言功能。

六、脑梗死药物治疗应重点关注的问题