脑梗死患者的药学监护模式探讨(三)

（一）药物选择和联合

脑梗死药物治疗中存在许多涉及药物选择和联合用药的问题, 如对于抗血小板药物的选择，在急性期应选择阿司匹林, 但对于复发风险大的高危患者和经济条件允许的患者，也可考虑换用或加用氯吡格雷。其他治疗中常用的药物，如降压药、降糖药、抗抑郁药等都应注意药物的选择，合并用药的合理性。

（二）剂量

脑梗死治疗中需注意用药剂量的药物有甘露醇、阿司匹林、降压药等。如对于甘露醇的剂量，需根据脑梗死患者颅内压状况和肾功能等个体情况，选择适当的剂量。小剂量(125 ml)优于大剂量 (250 ml)，因为小剂量时水、电解质紊乱和肾功能损害的发生率较低。

（三）剂型和给药途径、方法

治疗脑梗死药物的剂型和给药途径值得注意。如溶栓药物rt-PA的使用在使用时应注意正确的给药方法和给药途径，应先在 1 min中内静脉推注总剂量的10%，其余剂量连续静脉滴入60min滴完，此给药方法具有较高的血管再通率和较少的不良反应发生率 (如出血等)；中药制剂在急性期应以静脉剂型为主，急性期后应换用口服剂型。

（四）疗程

 疗程的长短取决于病情和治疗目标，急性重症患者疗程较短，慢性患者的疗程较长。如需静脉输入的中药疗程一般 2周为宜，过长的疗程无益于治疗，反而加重患者的经济负担。而像抗血小板药、降压药、降脂药等慢性病用药均需长期服用。

（五）药物不良反应

脑梗死用药复杂，且患者一般年龄偏大，因此药物的不良反应更是关注的重点之一。如糖尿病的脑梗死患者入院后给予二甲双胍进行治疗后，患者出现腹泻，考虑为二甲双胍的不良反应，给予黄连素等药物治疗，同时监测其可能引起的恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，乳酸酸中毒等不良反应。

（六）药物相互作用

对于药物的相互作用,医生往往较易忽视 ,因此临床药师更应重点关注。应从药动学和药效学相互作用两方面考虑 ,尤其应注意对通过影响肝药酶代谢引起相互作用 ,因为脑梗死患者药物治疗中常涉及华法林、他汀类药物、钙离子拮抗剂、巴比妥类镇静药、抗抑郁药、大环内酯类药物等,这些药物均是肝药酶的底物或诱导剂、抑制剂，易致药物相互作用。

（七）患者依从性

应全面了解患者的既往病史、过敏史和生活习惯，及时询问患者对药物治疗的反应，解决患者的治疗问题，提高患者依从性。如有哮喘病史的脑梗死患者，若需使用抗血小板聚集药物进行治疗，应谨慎使用阿司匹林，需防止阿司匹林对哮喘的诱发。若患者无法耐受阿司匹林，可换用氯吡格雷进行治疗，提高患者依从性。

七、结语

药学监护虽然还处于宣传介绍阶段，实施的难度很大，但药学监护已得到药学界和医院药学人员的普遍关注。理由：①开展药学监护的客观条件逐渐形成，随着人民生活水平的提高，对健康保健特别是对用药的要求上升到提高治疗质量，甚至生存质量的高度，因此，开展此项工作的客观条件逐渐形成；②医院传统供药模式改变，制药工业大规模高质量发展，医院制剂将会逐渐减少、萎缩；药剂科的现代化管理，根本改变医院传统供药模式；③电脑的使用，药剂人员剩余。因此，如果我们不思改革进取，固步自封，“下岗”的命运将会落到传统的药师头上，人们需要药学监护，药学监护也是医院药学人员的下一步出路。我们应当从更新自己的观念做起，正确宣传药学监护，理解药学监护，自觉主动加强自身学习，适应药学监护，为在我国施行药学监护扫清前进道路上的各种障碍，努力营造让药学监护逐渐深入人心、健康发展的大环境。

临床药师参与脑梗死患者的临床治疗，发现药物治疗问题，评估药物治疗结果，制定药学监护计划，是对“以患者为中心”的治疗团队的有力补充。对患者实施药学监护的模式目前还处于发展阶段，临床药师需要在临床实践中积累经验，不断探索和完善临床药学监护的模式。同时，临床药师应加强临床和药物治疗学知识的学习，与医生、护士和患者多进行交流，真正融入到临床治疗团队中发挥重要的作用。

未来的医院药师应该既懂药又了解临床，其基本工作内容有：血药浓度监测与解释、临床治疗咨询与会诊、单剂量作业、病人出院后药物使用教育、门诊病员药物咨询、药物不良反应监察与鉴定、新型科研制剂开发、参与新药临床评价方案的制定等。通过发挥药师的专业特长，保证理想的用药结果，降低与药物有关的医疗费用。尽可能使每一位病人在接受药物治疗后能够保持正常的机体功能和精神状态，生活得健康幸福。

参考文献

[1]抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组．抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)[J],中华内科杂志,2013,52(3) : 607-611.

[2]任雪梅,杨光福.脑梗死治疗研究现状与进展［J］河北医学,2010,16( 2) : 237-239.

[3]饶明利,王文志,黄如训.中国脑血管病防治指南[ M] .北京:人民卫生出版社, 2007:13 -16.

[4]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中国临床医生,2011,39(3):67.