脑梗死患者的药学监护模式探讨(三)

脑梗死患者的药学监护模式探讨

（三）临床药师发挥对药物了解的专业特长，将药学知识融入患者个体的治疗方案中，为患者提供量体裁衣的药物治疗方案

患者入院后，给予长春西汀、桂哌齐特改善循环、硫酸氯吡格雷抗血小板聚集、依达拉奉、鼠神经生长因子脑保护、营养神经治疗。院外使用阿托伐他汀钙20mg/日近2周，入院第3日化验示胆固醇降低，将调整用量为10mg/日，头晕较前缓减，无饮水呛咳、吞咽空难。治疗第7日，无头晕症状，BP165/82 mmHg，给予口服左氨氯地平1.25mg/日，降血压。降压治疗3日后，患者BP179/86 mmHg，神志清楚，语言含糊较前有所好转，走路较平稳。考虑患者使用剂量小于初始剂量，将左氨氯地平调整为2.5mg/日，继续治疗3日，患者BP160/85mmHg，出现双踝部水肿，联合口服依那普利片5mg，2次/日，第2日化验结果回报：丙氨酸氨基转移酶150u/L↑，门冬氨酸转移酶86 u/L↑。考虑阿托伐他汀钙不良反应，停用该药，给予复方甘草酸苷保肝治疗，4日后复查肝功丙氨酸氨基转移酶117u/L↑、门冬氨基转移酶51 u/L↑，BP190/80mmHg，血压控制仍不好，停左氨氯地平、依那普利，该用氯沙坦钾。患者出院继续治疗。 

三；对用药方案进行评估和血压监测表

日期 血压 6.9 6.10 6.11 6.12 6.13 6.14 6.15 6.16 6.17 上午 下午 155/76 143/80 150/80 166/96 176/91 165/82 150/87 176/96 156/81 158/82 171/82 157/84 189/83 173/88 160/83 144/77 162/82 6.19 6.20 6.21 6.22 6.23 6.24 6.25 接上日期 6.18 上午 下午 179/86 157/83 168/43 160/85 154/85 144/79 175/81 190/80 166/87 158/87 147/78 140/80 141/79 131/75 150/80 170/82

（一）药学监护点1：抗血小板聚集药物的选择

床应用最广泛的抗血小板药物，通过抑制血小板的环氧化酶，减少前列腺素的生成而发挥抗血小板聚集的作用，但部分病人服用后出现“阿司匹林抵抗”、消化道出血、阿司匹林哮喘等不良反应。消化道溃疡发病率可达40%左右[2]。氯吡格雷与其比较更安全、有效。氯吡格雷通过与血小板的二磷酸腺苷(ADP)受体结合,使ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物活化受到阻碍,从而产生了抑制血小板聚集的作用，可降低动脉粥样硬化性疾病患者发生脑卒中的危险性。CAPRIE研究：比较氯比格雷(75 mg/d)与阿司匹林(325 mg/d)的二级预防效果， 发现氯比格雷疗效优于阿司匹林,氯比格雷比阿司匹林进一步下降缺血性事件，其整体安全性至少与中等剂量阿司匹林相当[3]。其中冠脉搭桥术史者、曾经发生缺血性事件者、有多个血管床受累者、糖尿病患者、高胆固醇血症者受益最大。硫酸氯吡格雷是P450（2C9）抑制剂，在临床研究中与利尿剂、?阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、降胆固醇药、血管扩张药、降糖药、抗癫痫药及激素替代治疗药物等联用未见到显著的药物不良反应相互作用。肾功能不全及老年患者使用时不需调整剂量。结合患者经济情况较好，所以临床建议使用氯比格雷片75 mg/d，二级预防心血管疾病，医生采纳建议。 

（二）药学监护点2：阿托伐他汀与左氨氯地平的相互作用

患者院外化验胆固醇高，服用阿托伐他汀钙20mg/日，入院后化验胆固醇2.90 umol↓，但颈动脉超声示：双侧颈总动脉膨大处硬化斑块形成。将阿托伐他汀调整剂量为10mg/日，稳定斑块。既往有高血压病史，服用复方利血平氨苯喋啶控制血压，考虑老年人代谢和内环境平衡功能呈生理性退化，可影响药物在体内的分布、代谢和排泄，降压药物应尽可能选用降压效果好、24h平稳控制血压、不良反应小的药物。停用复方利血平氨苯喋啶，且观察患者入院一周内在不用降压药的情况下血压变化，收缩压高，舒张压在正常范围，临床药师建议使用长效钙离子拮抗剂苯磺酸左旋氨氯地平，因左旋氨氯地平不影响老年单纯收缩期高血压患者的舒张压，且降压作用平稳持久。初始服用1.25mg，一日一次，服用3日后，血压控制不理想，波动与150～179/77～96mmHg，于是将左氨氯地平剂量调整为2.5mg ，一日一次，三日后血压波动于157～168/78～85mmHg，患者出现轻度双踝部水肿，化验肝功丙氨酸氨基转移酶150u/L↑、门冬氨基转移酶86 u/L↑，患者入院化验丙氨酸氨基转移酶、门冬氨基转移酶均正常，入院后使用其它治疗药物未出现任何不适，使用左氨氯地平6日后出现踝部水肿，临床药

师分析阿托伐他汀钙与左氨氯地平在肝脏中均经细胞色素P450酶3A4代谢[2] [4]， 二者相互竞争同一底物CYP3A4，致使药物在肝内代谢受阻，浓度增加，同时增加了不良反应的发生。建议医师停用阿托伐他汀钙，保肝治疗。医师接受建议。并使用复方甘草酸苷保肝治疗，使用4日后复查肝功丙氨酸氨基转移酶117u/L↑、门冬氨基转移酶51 u/L↑。患者出院继续治疗

药学监护点3：降血压药物的联用

老年患者血压控制在140/90mmHg以下，才能更有效地保护心、脑、肾、血管等靶器官, 降低心、脑血管疾病的发生率，患者使用苯磺酸左旋氨氯地平后血压波动于157～168/78～85mmHg，为了有效控制血压，临床医师考虑联合用药，对于老年患者伴有脑梗死病史选药应具有以下特点，①降压作用持久平稳，②用药次数最好一日一次，以便提高用药依从性，③对心、脑、肾、血管等靶器官有保护作用，④联合使用药物的作用机制不同，⑤不良反应少，特别是体位性低血压。目前符合这些标准的抗高血压药物主要包括：CCB、ACEI、ARBs类降压药。 

ACEI抑制剂已被公认对靶器官有保护作用，研究表明，与其他降压药物比较，ACEI优于一般血管扩张药，在使血压下降时，心、肾血流量不下降；优于钙拮抗剂，不会引起水钠潴留，不加快心率；优于α-2阻滞剂，不会引起体位性低血压；优于老一代降压药，无中枢作用；优于硝酸酯类药物，无耐药性，无肝脏首过效应和无停药反跳现象[5]。 

AT1受体阻断药，降压作用持续时间较长，通常1日只需用药1次。临床研究证明，AT1受体阻断剂具有与ACE抑制剂类似的降压效果和靶器官保护作用，而且其不良反应显然要少于ACE抑制剂， AT1受体阻断剂对高血压患者的心脏、血管和肾脏有直接的保护作用，而且这种保护作用不依赖于药物的降压效应[6]。 

四；总结；将药学知识融入患者个体的治疗方案中，为患者提供量体裁衣的药物治疗方案

脑梗死患者的治疗，除改善循环、保护脑组织外，抗血小板聚集、控制血压也是保证预后的关键。在该患者治疗过程中临床药师根据患者家庭经济状况、年龄、用药依从性、身体生理状况、病情及药物相互作用等对抗血小板聚集及抗高血压药进行选择，将药学知识融入患者个体的治疗方案中，为患者提供量体裁衣的药物治疗方案，使患者用药更安全、合理、有效。