全程化药学服务的临床实践研究进展(五)

儿童处于生长发育的重要阶段,在解剖、生理、病理方面有许多不同于成年人的特点,如脏器、神经系统功能发育尚不完全,对许多药物极为敏感;肠管相对较长,消化道面积大,肠壁薄,黏膜血管丰富,通透性强,吸收率高;肾小球过滤率低,排泄功能差;尤其是新生儿,细胞外液占体重的 45%,约为成人的2倍[2],因此,减少或降低药物的不良反应是保证用药安全的关键。另外,儿科患者尤其是新生儿和早产儿,各种生理功能包括自身调节功能尚未充分发育,对药物的反应更加敏感,因而更需要根据年龄、体重、发育水平、整体健康状况进行个体化药物治疗。笔者在儿科药学服务中具体解决了如下问题:

2.1 规范细菌培养及根据药敏结果选用抗菌药物

培养结果的滞后及不规范采集标本往往导致阳性率过低。我院儿科细菌培养送检率一直较低,或者只是按规定送检标本,而对培养及药敏结果不太关心,对抗菌药的选用只是在自己熟悉的几个品种之间调换,导致抗菌药物临床无针对性的滥用现象较为严重,不仅增加了药物不良反应发生率,影响了疗效,而且可能加重细菌耐药性[3]。对此,临床药师以讨论与宣教的形式反复将《抗菌药物临床应用指导原则》中的相关内容向医师介绍,督促医师按原则操作,使我院儿科细菌培养送检率从之前的30%提高到了80%以上,2009年送检标本共1 265例,占全院送检标本的18%,阳性率达31.68%,共查到25种菌共225株。在获知细菌培养结果及药敏结果后,通过分析,并根据临床表现调整给药方案,提高了抗感染疗效和抗菌药物使用的有效率。在治疗小儿急性胃炎时,个别儿科医师经常使用第4代头孢菌素头孢吡肟,小儿急性胃炎原因较多,临床上以感染或进食了被细菌污染的食物后所致的单纯性胃炎为多见。微生物以沙门菌属、嗜盐杆菌、轮状病毒等为多见,细菌毒素以金黄色葡萄球菌毒素为多见。如果因为细菌感染而引起的急性胃炎,可适当使用抗生素,一般选择第2代头孢菌素或第3代头孢菌素头孢曲松即可。头孢曲松因吸收后可在各组织、体腔、体液中达到有效抗菌浓度,且40%~50%自胆道经肠道排出,故急性肠胃炎选用效果也较好。头孢吡肟抗菌谱、适应证与第3代头孢菌素相似,主要用于对第3代头孢菌素耐药而对其敏感的产气肠杆菌、阴沟肠杆菌和沙雷菌属等细菌感染,对13岁以下儿童的疗效尚不明确,临床需慎用。另外,对于儿科常见病急性扁桃体炎,个别医师选用头孢唑肟抗感染治疗。急性扁桃体炎致病菌多为溶血性链球菌,抗生素宜首选青霉素,青霉素过敏可选用大环内酯类抗生素,也可选第1、2代头孢菌素。头孢唑肟主治下呼吸道感染,对化脓性链球菌所致感染有效,但并非首选药。药师提出意见及建议后,临床医师表示之前确实不了解其抗菌谱,并欣然接受药师建议。

2.2 合理制订给药频次

β-内酰胺类抗菌药物是儿科最常用的,为保证药物在体内最大限度地发挥效能,杀灭病原菌,应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短,应1日多次给药。我院儿科抗菌药物通常采用每日1次给药方式,主要原因是考虑患者经济负担问题,而时间依赖性抗菌药物正是通过每日多次给药来增强药物疗效,减少药物不良反应,缩短住院时间,从而达到减轻患者经济负担的目的。如某患儿,6岁,体重21 kg,临床诊断为上呼吸道感染,予头孢呋辛1 g,qd,ivgtt,用药2 d后患儿体温未降,症状未见缓解;药师建议改为 0.5 g,tid,ivgtt,第 2 日患儿体温下降,症状好转,继续治疗后康复出院。另一患儿,女,3岁,临床诊断为发热,急性感染。处方:头孢克洛缓释胶囊0.187 5 g×0.60粒,每日2次;维生素C片0.1 g,每日3次;多酶片0.5片,每日3次,均连用3 d。因缓、控释制剂一般不宜掰开服用,头孢克洛为时间依赖性抗生素,缓释胶囊剂型破坏后可能破坏缓释作用,必须应用时建议增加给药次数;多酶片为肠溶衣与糖衣的双层包衣片,内层为胰酶,外层为胃蛋白酶,剂型破坏后胰酶在胃内易失活,建议3岁患儿可适当增加剂量或改选他药。目前我院儿科病区在使用时间依赖性抗菌药物时均采用每日多次给药的方式,抗感染疗效增强,住院时间明显缩短;而且对于同时小剂量使用同一抗菌药的患者在配置液体时合用一支药品,既减少了浪费,又减轻了患者的经济负担,达到了安全、有效、经济的用药目的。

药学服务是为了更好的提高患者的生活质量，提供的一种保证治疗中药物使用合理性的一种服务。全程化药学服务是在整个医疗卫生保健活动中，以提高患者的生活质量为目标，提出的一种贯穿在治疗以及预后各个环节与药物相关的服务，这种服务需要通过集体合作完成。该文通过对药学服务概念的阐述，就药学服务的特点与全程化药学服务的现状和应对措施进行分析，以期能够促进药学服务与全程化药学服务的不断完善和发展。

在当前社会不断的发展中，药学服务目前已经逐渐得到了认同，就近年来药学服务的实施来说，主要是依靠药师进行实施。在实际的实惠中，药师会以促进患者的恢复，提高患者的生活质量为中心，结合实际情况，和各方面进行协调，使药学服务的作用充分得到发挥。下面具体对药学服务与全程药学服务进行分析。

1简述药学服务和全程化药学服务

药学服务是药学人员对社会公众利用药学知识以及工具提供和药物相关的服务。之所以出现药学服务，主要是因为疾病对不同的患者会有不同的影响，同样的药物，患者对其的反应也有所不同，这种情况下，药师或者医生就需要根据患者的具体恢复情况，对实际用药的剂量和方案进行具体拟定，以保证患者的科学用药[1]。全程化药学服务是对药学服务的优化和完善。这种药学服务和以往的药学服务存在一定的差异，在实际的服务中，主要讲究全面性、针对性以及科学性。从另外一个方面讲，就是医师通过自身丰富的临床经验，为患者提供优质的药学服务，针对不同的情况对药物的使用进行区分，使药物的作用能够得到充分的发挥[2]。广义上的全程化药学服务是指药师以及医师全面参与药品的监督检验、临床应用以及药物使用方案的调整中，相比较药学服务而言，全程化药学服务更加系统.

2药学服务的特点