目录
一、 调剂管理差错 2
1、相似药品管理不当造成差错 2
2、有效期管理不当造成差错 2
3、采购数量控制不当造成差错 3
二、 环境因素造成差错 4
1、患者姓名相似造成差错 4
2、外界环境干扰造成差错 4
三、 药品管理差错 4
1、药品出库 4
2、贵重药品管理 5
3、特殊药品管理 5
参考文献 6
药品管理差错事故的预防和处理
引题:美国卫生组织研究表明,药房的差错率一般为2%~3%,其中34%被护士阻止,其中8%被病患及其家属阻止。即便如此,因为药品管理不当对患者造成的伤害仍需要我们高度重视。客观上,差错只能尽量减少,人为因素错误是不可避免的,可能发生的损害结果和严重程度是难以预料的。所以要尽可能的规避错发,漏发药物的现象,把因错发可能造成的损害结果降到最低。
医院药房是医院的重要组成部份,不仅要保证提供患者准确的质量合格的药品,而且还要保证患者安全有效的使用药品,确保医疗费用更为经济合理。所以在药房的管理上就显得尤为重要,管理做到位了,差错就自然会降低许多。差错不可避免,差错因素有很多,但是我们肯定可以把它控制在一定范围内。以下就以“药品管理差错事故的预防和处理”为核心,以磐安妇幼保健院为例,围绕如何将差错发生率降到最低展开讨论。
一、调剂管理差错
1、相似药品管理不当造成差错
2016年4月12日上午9时,上班高峰期,病人取药较多,病人多的时候是最容易出错的时候,这个时候出错的概率也会高一些。儿科的患者杨子轩因支气管发炎,医生开了“盐酸氨溴索口服液”,由于该药品和“氨溴特罗口服液”位置处于上下层,而且包装类似,药师注意力不集中,凭经验顺手拿了“氨溴特罗口服液”交与患者家属,家属当时也没有在意。幸亏及时发现,按照处方上面的电话叫回了病人,将正确的药品更换给他,并向病人道歉。
造成这个事件的原因,在很大程度上是因为药房在管理相似药品分类这一项没有做到位,这是造成药品发放错误最致命的因素之一。也有其他外在的因素,如果药师能够按规定仔细审方,严格做到四查十对,我想可能也会降低因为分类没有做到位而造成的错发风险。药品发放错误导致病患误服错误的药品,也是最严重的工作差错。
如何避免此类事件的发生,需要药房管理上要把相似的药品尽量分开,写上明显的标示,严格执行药房管理制度,树立药师的责任心,审方仔细,及时洞察医师的心里动态和情感因素。
2、有效期管理不当造成差错
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