药品管理差错事故的预防和处理(一)

目录

一、 调剂管理差错 2

1、相似药品管理不当造成差错 2

2、有效期管理不当造成差错 2

3、采购数量控制不当造成差错 3

二、 环境因素造成差错 4

1、患者姓名相似造成差错 4

2、外界环境干扰造成差错 4

三、 药品管理差错 4

1、药品出库 4

2、贵重药品管理 5

3、特殊药品管理 5

参考文献 6

药品管理差错事故的预防和处理

引题：美国卫生组织研究表明，药房的差错率一般为2%~3%，其中34%被护士阻止，其中8%被病患及其家属阻止。即便如此，因为药品管理不当对患者造成的伤害仍需要我们高度重视。客观上，差错只能尽量减少，人为因素错误是不可避免的，可能发生的损害结果和严重程度是难以预料的。所以要尽可能的规避错发，漏发药物的现象，把因错发可能造成的损害结果降到最低。  

医院药房是医院的重要组成部份，不仅要保证提供患者准确的质量合格的药品，而且还要保证患者安全有效的使用药品，确保医疗费用更为经济合理。所以在药房的管理上就显得尤为重要，管理做到位了，差错就自然会降低许多。差错不可避免，差错因素有很多，但是我们肯定可以把它控制在一定范围内。以下就以“药品管理差错事故的预防和处理”为核心，以磐安妇幼保健院为例，围绕如何将差错发生率降到最低展开讨论。

一、调剂管理差错

1、相似药品管理不当造成差错

2016年4月12日上午9时，上班高峰期，病人取药较多，病人多的时候是最容易出错的时候，这个时候出错的概率也会高一些。儿科的患者杨子轩因支气管发炎，医生开了“盐酸氨溴索口服液”，由于该药品和“氨溴特罗口服液”位置处于上下层，而且包装类似，药师注意力不集中，凭经验顺手拿了“氨溴特罗口服液”交与患者家属，家属当时也没有在意。幸亏及时发现，按照处方上面的电话叫回了病人，将正确的药品更换给他，并向病人道歉。

造成这个事件的原因，在很大程度上是因为药房在管理相似药品分类这一项没有做到位，这是造成药品发放错误最致命的因素之一。也有其他外在的因素，如果药师能够按规定仔细审方，严格做到四查十对，我想可能也会降低因为分类没有做到位而造成的错发风险。药品发放错误导致病患误服错误的药品，也是最严重的工作差错。

如何避免此类事件的发生，需要药房管理上要把相似的药品尽量分开，写上明显的标示，严格执行药房管理制度，树立药师的责任心，审方仔细，及时洞察医师的心里动态和情感因素。

2、有效期管理不当造成差错