药物（及其中间体）的合成、结构表征、合成工艺研究及质量控制(四)

2．1 构建 以管理 为轴心的制度保障机制 建立完善 的质量管 理制度是规范 医疗行 为的保证 ， 医院根据卫计委及上级卫 生行 政部 门的相关规定 ，结合《三级 肿瘤 医院评审标准实施细则 》对 

医院的要求 ， 于 2012年组织编写 和修订 了大量的规章制度 、诊 疗指南 、流程等 ， 并汇 编成《重庆市肿瘤 医院制度 汇编 之医疗 管 理分册 》。建立 了符合医 院实际的质量管理制度 和考 核标 准体 系，实现凡事有章可循 、自觉 A律 ， 形 成用制 度主 导管理 活动 用制度 规范执业行 为 ，用制度评 价管理成效 ，用信 息化手段 提 升管理效 率的管理 格局 。

 2．2 构建以安仓为重心 的质量保 障机制 坚持将 医疗 安全纳 入医院大 安全 体系统筹组织 管理 ， 构建 以安 全为重心的质量 保证 体系 ]。(1)建立 风险评估 机制 ：医疗 质 晕与 安 管 理委 

员会和相关职能 部 ¨，应 针 对影 响医 疗安 伞 的医 院卫生 学 因 素 、 组织管理 因素、医疗设备 因素 、医源性 、医疗技术 闳素 、药源性因素等进行风险评估 ， 查找缺 陷并追根溯 源，尽可能 组成 由肿瘤 化疗 、手术 和肿 瘤放射治 疗 以及影 像诊断 、病理 和 临床检验 、中医等多学科专 家组成 的多科联合 门诊 ，根据 每一 个人 的疾病 状况 ，制订个体 化的诊疗 方案 ，使他们 得到最 佳的 

治疗效果和合理 的治疗费用开支 。同时 ， 适时邀请外 院专 家参 与疑难病例 联合 会诊 ， 提高联合会诊 的质 量。通过坚持不懈 的 努力 ，2012年 医院实施联 合会诊 1 849例次 ，占医院 同期新 发 

肿瘤 的 72．4 ， 接下来 医院将对 执行好 的单 病种予 以提炼 、深 化并总结 ，逐步推进建立单病种诊疗 中心 。

3．3 常态化医疗核心制度督杏 “三甲复评”期 间新建 和修 订 了大量 的规 章制度 、规范 和流程 ，复评 后面 临的最大 难题就 是 在人力资源相对不足 的情 况下如何 常态化运行上述规章制度 ，

 如何管理适度 。本 院在“三 甲评 审标 准”与 医院实际 情况之 间 实践 、 探 索、求证 ，逐渐形成 了初步 的常态化 管理思 路 ，即必须 坚持以“十六 大核心制度”、“患者 十大安全 目标 ”、 “二 甲评审标 准 中 32条核心 条款 ”为核心 的标准 和要求 。在 医疗核 心制度 的常态化督查方面 ，医院层 面完成 了督查文 件的制 订 ，内容包 括督查 人员组成 、 督查 内容 、 奖惩措施等具体实施 办法 ； 建立包 括督查 组干事和 临床 医技科 室质 控员 在 内的 “质控 联络 员 网 络 ”， 实行督 查干事分片区对 口负责 的工作方式 ；督雀内容表格 化 ， 提高可操作性和 可比性 ， 并建立督查数据库 ，督查结果纳入 绩效考 核。常态化督查每 月 1次 ，月初进 行 ， 督 查结 果及 时归 

纳 、分析 、总结 、 反馈 ，并督 促持续改进 。

 4 推进 4个专项活动方 案 根 据医疗 质量管理的重 点 、 难 点 ， 合 理制 订各种 专项 质控 

活 动方 案，根据 医院实 际情况选 择合适 的时机 强化实 施 ，以专 项质控 活动为契机突击“顽疾 ”， 促进 医疗质 量的持续 改进。 目 前 ，医院共制订 出病历质控 、 肿 瘤诊 疗质量 、临床合理 用药和输 血管理等 4个专项质控 活动方案。

 4．1 病历质控专项 病 历是医 院诊疗工 作 的科 学记 录 ， 是 临 床科研 的基本资料 。规范 临床 医师病历 书写 ， 强化质量安 全意 识和法制意识 ， 提高病历 书写水平 ，为更好地促 进 医疗质量 打 

下坚实 的基础_ g ]。首先 ，医院在加强 病历 “三基 ”培训 的同时 ，更加严格 的实施病历质量控制 ， 在 院、 科 两级 质控中 ，以科 室质 控为重点 ，且质控形式从“形 式质控 ”向“内涵质 控”逐 步转变 。病历质量检查查实 、查严 、查精 ， 切 实起到病 历督查 的作 用 ； 其 

次 ， 在 病历质控 中再细分专 项 ，做一些下级 专项质控 ， 如“病案 首页质控”、 “病历 缺项质控”、“三级查房质控 ”等针对某个点 的 专项质控 。

 4．2 肿瘤诊疗 质量 专项 肿瘤诊疗质量专项是肿瘤专科 医院 重要的质 控 内容之一 ， 要体 现肿瘤 医院特 色 ， 肿 瘤规 范化诊疗 一 直是关注点 ，是新 的质控方 向。过去对肿瘤诊疗质量 的质控 

标准不够清晰 ，质控 监管不够细化 ， 如今 医院结合《三级肿瘤 医 

院评审标准实施细则 》， 重 拟或修 订 了肿 瘤质量 管理 的相关制 度及质控考核标准 ，从肿 瘤多学科会诊 、 肿瘤诊疗 指南 的执行 、肿瘤诊疗方案的制订 、肿瘤诊断分期的确定 、治疗 前后 的评 估 、

 知情同意 、药物不 良反应报告 、出院告知 的 内容 等多方 面进行 细化质控 。严格控制肿瘤 诊疗 的不规范 行为和 化疗药 物 的不 规范使用 ， 其 最终 目的是让 肿瘤 治疗 更 加科 学 、 合 理 和规 范 。除此之外 ，医院积极 打造肿瘤专科特色护理 ， 成立 “疼痛管理”、“心理疏导 ”、 “静脉管理”等“十大 ”护 理专业 管理组 ，促 进肿瘤 护理专业的持续发展 。

 4．3 临床合理 用药专项 坚持 每月一次 的门诊／住 院处方点 评 、 抗 菌药物 临床应 用专项点评 、 肿瘤化疗药物点评 ， 新增辅助 用药专项点 评 ；同 时，运用 信 息 手段 (PASS临 床 药学 管 理 系 

统)对合理用药情况 进行实 时监控 ，进一 步加强 临床合 理用药 的行为规范 ， 加 强 临床合 理 用药 的培 训 、指导 、检查 、反 馈 、整 改 、持续改进 ， 促进 医院临床合 理 、规范用 药 ，提高临 床合理 用 药水平 ， 保 障临床用药安全 。医院通过开展临床合理用 药专 项 整治活 动 ， 优化 了药物 临床应用 结构 ，提高 药 物临床合理 应 用水平 ，有效遏 制 了药 物滥用 ，促进 了药物临床合 理应用和 管 理水平持续改进 。